452/2 - Etude des déterminants anthropo-didactiques de l’observance non médicamenteuse dans la relation médecin-patient. Cas des maladies cardio-vasculaires

Marianick Pichon

Univ. Bordeaux, LACES, EA 4140, F-33000 Bordeaux, France

 

Mots clés : Anthropologie de la santé, éducation thérapeutique, maladie chronique

 

L'observance désigne le fait de se conformer aux prescriptions du corps médical, qu'il s'agisse de mesures médicamenteuses ou de changement de mode de vie. Dans le cas des maladies cardio-vasculaires, l'observance strictement médicamenteuse est bien sûr nécessaire, mais elle doit s’accompagner de changements importants dans la vie quotidienne du patient. Le but de l’éducation thérapeutique est de permettre aux patients de mieux vivre avec leur maladie et d’accroitre leur observance (notamment non médicamenteuse). Or, on constate (Haute Autorité de Santé, 2008) que les dispositifs actuels d’éducation thérapeutique du patient (ETP) n’ont que peu d’effet sur l’observance des patients. Bien que cette question ait fait l’objet de nombreux travaux en psychologie comme en sociologie, peu s’attachent réellement à traiter la question éducative dans son double rapport avec d’une part les savoirs et les connaissances liés à la maladie et d’autre part les conditions objectives d’existences des agents (environnement social, familial, professionnel etc.), en d’autres termes leurs formes de rationalité – entendues ici au sens de la forme de vie wittgensteinienne.

                Notre objectif consiste à identifier  et analyser les ressources et les obstacles dans les processus d’éducation chez les patients atteints d’une maladie chronique. Il s’agit d’étudier les conditions d’ajustement entre la diversité anthropologique des patients (formes de vie, valeurs, croyances…) et les effets didactiques des milieux, spécifiques de la maladie, avec lesquels interagissent les patients. Nous aborderons l’observance non-médicamenteuse, non comme le seul produit de l’obéissance à une prescription mais comme un effet (non mécanique) d’un ensemble de processus anthropologiques et didactiques. Nous situerons cette question au croisement de l’anthropologie critique post-structuraliste (Garfinkel, 1967 ; Bensa, 2006) et une théorie de la diffusion des savoirs développée notamment par Brousseau : la théorie des situations (Brousseau, 1998 ; Sarrazy, 2006 ;  Marchive, 2007 ; Chopin, 2007).

Cette recherche est en cours de réalisation dans le cadre d’une thèse, nous nous proposons de présenter les premiers résultats d’entretiens en cours des médecins généralistes (centrés sur leur savoir expérientiel relatifs aux déterminants de l’observance) et des patients (donc le focus portera sur les ethnométhodes en lien avec l’observance non médicamenteuse).

Nous attendons de ce croisement épistémologique et méthodologique un éclairage nouveau sur les conditions de transformation des conduites chez les patients atteints d’une maladie chronique et espérons par là ouvrir de nouvelles perspectives praxéologiques originales et pertinentes pour l’ETP.

 

Introduction

L'éducation thérapeutique du patient (ETP) a pour objectif de permettre aux patients atteints d'une maladie chronique, ou Affection de Longue Durée (ALD) de vivre au mieux avec leur pathologie. Pour ce faire, en plus d'un traitement médicamenteux, on demande souvent aux patients d'effectuer des changements dans leur mode de vie. Par exemple les patients diabétiques doivent renoncer au sucre et manger à heures fixes, des malades atteints d'une pathologie cardio-vasculaire, devront cesser de fumer, changer leur alimentation et pratiquer une activité physique régulière, etc. L'observance, ou plutôt l'adhérence[1], selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) désigne le fait de se conformer aux prescriptions du corps médical, qu'il s'agisse de mesures médicamenteuses ou de changement de mode de vie. Dans le cas des maladies cardio-vasculaires, l'observance strictement médicamenteuse est bien sûr nécessaire, mais elle doit s’accompagner de changements importants dans la vie quotidienne du patient. Une étude  (Vrijens, 2008) estime à seulement 50% environ la part de patients observants ; ce constat pose une vraie question de santé publique. En France aujourd'hui, on compte quinze millions de patients souffrant d'une ALD, quinze millions qui s'alourdissent d'environ 200 000 nouveaux malades chaque année. Le coût pour la société est considérable et on comprend facilement en quoi une meilleure observance contribuerait de le réduire significativement. C'est un des objectifs de l'ETP. Il s'agit d'éduquer les patients de manière à ce qu'ils appréhendent mieux leur maladie, comprennent l'intérêt de leur traitement médicamenteux ou non, et par conséquent deviennent plus observants même si l’observance n’est pas un objectif explicitement prioritaire de l’ETP. Or, de nombreux travaux (par exemple Reach, 2006, 123-129) ont montré que le niveau de connaissance du patient sur sa maladie n'est pas une garantie de son observance. En d'autres termes, le niveau de connaissances thérapeutiques n'est pas positivement corrélé à l'observance. Communiquer des informations sur la maladie et le traitement ne suffit pas à faire changer de comportement le patient. Les entretiens avec des médecins généralistes réalisés par Le Helloco (2011, 85), en témoignent largement : « en général, ce n'est pas un problème, ils vont comprendre qu'il faut arrêter de fumer, ils vont comprendre qu'il faut marcher tous les jours. On le leur dit, ils le comprennent, mais ils n'arrivent pas à le mettre en œuvre ». Par ailleurs, selon des études menées par l’URCAM (2006) et la HAS (2008), les programmes d’ETP en France touchent peu de patients et sont peu efficaces, notamment parce qu’ils s’inscrivent sur un temps court et morcelé, peu pertinent dans le cas d’une maladie chronique.

Ce constat nous amène à nous poser la question : pour quelles raisons les patients ne font-ils pas toujours les choix en apparence les meilleurs pour leur santé ? Nous faisons l’hypothèse que les formes de rationalité des médecins et des patients ne sont pas forcément les mêmes, et que celles des patients peuvent être multiples et se croiser. Ces formes de rationalité, que dans une perspective wittgensteinienne on pourrait appeler formes de vie, ou encore habitus, dépendent étroitement des conditions objectives d’existence des patients et des médecins, et de milieux (Brousseau, 1998) dans lesquels ils évoluent. Notre étude, tirée d’une thèse, consiste donc à identifier et analyser les propriétés et actions de ces milieux chez des patients à risque cardio-vasculaire, et plus particulièrement au sein de la relation médecin généraliste – patient.

Nous ferons dans un premier temps un rapide rappel des différents modèles de relation thérapeutique existants, visant à mettre en évidence la nécessité de dépasser leur opposition binaire. Puis, nous verrons comment l’analyse de la situation croisant logique de la maladie et logique du malade peut se révéler fructueuse en termes théoriques. Nous passerons ensuite à une présentation et une étude d’entretiens réalisés auprès de médecins généralistes visant à repérer chez eux les représentations de l’observance à l’œuvre et les pratiques d’enseignement qui en découlent.

1.Modèles de la relation thérapeutique : deux orientations en matière d’observance

1.1.Illness-orientated medicine

Le premier modèle d'action pourrait être qualifié de directif. Il s'inscrit de manière assez claire dans une visée micro-économique d'optimisation du coût de la santé. Prenons par exemple le cas de la tuberculose. Cette maladie doit être traitée rapidement et de manière très suivie dès son diagnostic. Le traitement est composé d'une quadrithérapie d'une durée de deux mois, suivie d'une bithérapie de quatre mois. Si la durée et/ou les doses ne sont pas respectées, il peut arriver que le malade développe une résistance au traitement. Dès lors, le traitement devient beaucoup plus lourd, et également plus coûteux. Les médecins ont donc tout intérêt à se montrer très directifs envers leurs nouveaux patients afin d’obtenir une observance satisfaisante (World Health Organization, 2006). Ce modèle repose sur une conception mécaniste de l’apprentissage fort proche des approches béhavioristes de la maladie : le médecin aide le patient à changer de comportement, et le patient se conforme à ce que lui prescrit le médecin. On n’attend pas du patient qu’il comprenne en détail ce qu'on lui demande de faire, mais simplement qu’il s'exécute. Cela ne veut pas dire pour autant qu'on ne lui donne aucune explication et qu'on n'essaye pas de l'aider dans sa démarche. Comme le dit P. Ritchie dans le rapport de l'OMS, « adherence is a behaviourial issue, and psychology is a behaviourial discipline » (World Health Organization, 2003, 160), ce qui revient bien à dire qu’obtenir l’observance est avant tout un réglage du comportement, qu’on obtiendrait en dirigeant au mieux le patient.. Dans cette optique, des chercheurs behavioristes ont donc construit un certain nombre de modèles, le plus connu étant le Health Belief Model, le modèle des croyances de santé (Lewin, 1935), permettant de comprendre et prévoir les réactions des patients et leur comportement face à la maladie, afin d’adapter les stratégies de prise en charge en fonction. On est bien ici dans ce qu’on appelle illness-orientated medicine, une logique de la maladie. La relation thérapeutique, sans être à sens unique, se trouve donc être asymétrique, avec une importance prioritaire attribuée au savoir biomédical et ses représentants, les médecins

1.2.Patient-centered medicine

Le second modèle est très différent, pour ne pas dire opposé. Il se situe dans la perspective de la patient-centered medicine dont M. Balint (1955) fut l'un des précurseurs. Il s'agit de pratiquer une médecine centrée sur le patient, d’être à son écoute, et de d’exclure toute forme de hiérarchie dans la relation entre patient et médecin. Comme la qualifie Balint, la relation thérapeutique doit être « une compagnie d'investissement mutuel » entre malade et soignant. Cette visée empathique se manifeste par une gestion de la maladie que nous qualifierons d'autonomiste, au sens où elle insiste sur le fait que le patient doit être libre – mais encouragé – dans ses choix. Les analyses interactionnistes ayant suivi, à partir des années 1960, vont dans également ce sens. Elles montrent (Becker, 1963 ; Goffman, 1967 ; Freidson, 1984 ; Strauss, 1992) que la relation thérapeutique est une interaction sociale comme les autres, et que sa réussite n’est pas uniquement liée au domaine médical, mais bien à l’univers de négociations qu’elle ouvre. La loi du 4 mars 2002[2] sur l'autonomie du patient va d'ailleurs dans ce sens, en faisant de la non-observance un droit ; tout malade a le droit de refuser un traitement, ou de demander à ce qu'il soit modifié. Dans ces conditions, les spécialistes accordent une place toute particulière à la confiance et aux capacités de communication soignant-soigné.

1.3.Nécessité d’un dépassement de cette opposition

Cela montre donc bien que, malgré la quantité de travaux sur la question de l'observance (dès 1988, Trostles recense de plus de 4000 articles en anglais), le problème est souvent traité de la même manière. Les travaux en psychologie ont permis de bâtir des modèles fort utiles, non seulement au quotidien pour les soignants, mais constituant également une excellent base de réflexion. Les sociologues, notamment les interactionnistes, ont mis le doigt sur un problème essentiel, celui de l'origine des différences dans les façons d'agir des patients comme des médecins. Si l’ensemble de ces travaux (centrés sur les sujets, sur leurs interactions ou sur leur environnement) permet d’éclairer de façon multifocale la question complexe de l’observance non médicamenteuse et de dégager certaines pistes utiles pour les soignants, ils n’ont pas épuisé la question éducative (i.e. des transformations de certains modes de vie) dans son double rapport avec les savoirs et les connaissances d’une part, les conditions objectives d’existences des agents (professions, lieu d’habitation, famille) et leurs « idéologies thérapeutiques » ; rien ne permet actuellement de clarifier la question de la didacticité des milieux avec lesquels les patients interagissent. Nous faisons l’hypothèse que les propriétés didactiques de ces milieux sont extrêmement variables selon des hétérogénéités culturelles des patients. Par ailleurs, le changement de paradigme d’un modèle dirigiste à un modèle autonomiste s’étant opéré jusque dans les textes de lois, on s’étonne que les chiffres de l’observance n’aient pas évolué positivement depuis. Le patient est désormais « éclairé » et « autonome », pour autant il ne fait toujours pas les choix en apparence les meilleurs pour sa propre santé. Il apparaît donc nécessaire de dépasser ces deux modèles d’actions. C’est fondamentalement au croisement des champs didactique et anthropologique que se situera notre projet afin d’étendre les frontières éducatives à d’autres espaces que ceux qui sont aujourd’hui pensés et proposés dans le champ de l’ETP.

2.Au croisement de l’anthropologique et du didactique

Nous considérons cette relation thérapeutique comme étant structurée par une double dissymétrie selon qu’elle est examinée sous l’angle des savoirs sur la maladie (biomédicaux) ou des savoirs sur le malade (savoirs anthropologiques) ; dans le premier cas, le patient est sous la dépendance du médecin puisqu’il ne sait rien (ou est censé ne rien savoir) sur sa propre maladie (on retrouve ici le modèle directif) ; dans le second cas, la dissymétrie s’inverse puisque le médecin ne peut rien sans l’adhésion du patient au programme qu’il lui propose (on retrouve ici le modèle empathique centrée sur la patient). Cette relation peut être modélisée sous la forme d’un contrat (structurellement analogue au contrat didactique (Brousseau, 1998 ; Sarrazy, 1995) qu’on pourrait formuler simplement : « Le médecin met tout en œuvre pour soigner au mieux son patient et en retour le patient met tout en œuvre pour guérir. ». Ce contrat repose sur un paradoxe : plus le médecin assure la guérison par des moyens quasi indépendants de l’engagement du patient, plus le processus thérapeutique a de chances d’échouer par désinvestissement du patient, inversement plus le médecin fait porter la responsabilité de la guérison sur le patient lui-même, plus il est probable que la relation s’étiole et soit désinvestie par le patient. Autrement dit, du point de vue de l’observance non médicamenteuse (la transformation du mode de vie du patient), les attentes du médecin ne sauraient se réduire à une obéissance à une prescription, mais ne peuvent être explicitées (cf. la thèse de l’indicibilité des relations sémantiques conséquentes au paradoxe de la règle chez Wittgenstein, 1961).

On a donc d’une part une logique de la maladie, qui se rapproche de celle du modèle directif vu précédemment, au sens où elle est gouvernée par les savoirs spécifiques à la maladie, et la façon de les transmettre, transposition qui appartient au praticien et mobilise donc certaines notions didactiques telles que celle de contrat, comme on vient de le voir, mais également de milieux. D’autre part, nous avons affaire à une logique du malade, du sujet, rappelant l’intérêt de groupes Balint et des sociologues interactionnistes pour la place du malade dans la relation thérapeutique. Dans cette perspective, l’anthropologie critique, inspirée par Garfinkel (1967), puis Bensa (2006) permet d’analyser l’hétérogénéité sociale et culturelle des patients et les effets de celle-ci sur les milieux dans lesquels ils évoluent et donc sur leur observance.

La réunion de ces deux axes au sein du cadre anthropo-didactique nous permet donc de considérer l’observance non comme le seul produit de l’obéissance à une prescription, mais bien comme un effet (non mécanique) d’un ensemble de processus relevant à la fois du didactique et de l’anthropologique. Grâce aux travaux notamment de Sarrazy (1995), Chopin (2007) ou Marchive (2008), il apporte également une trame d’analyse du facteur temps, essentiel dans le processus d’observance (sur le long terme, surtout dans la maladie chronique).

3.Méthodologie

Nous avons conduit une quinzaine d’entretiens, d’environ 1h, avec des médecins généralistes visant à mettre en évidence leurs représentations sur la relation thérapeutique, en particulier sur le degré d'autonomie qu’ils estiment nécessaire au bon fonctionnement de celle-ci. Nous avons choisi des généralistes pour la régularité des relations qu’ils entretiennent avec leurs patients, et la proximité qu’ils ont avec eux. Il est probable que cet accompagnement est plus approprié à la temporalité de la maladie chronique que les visites annuelles chez le cardiologue ou les stages d’une semaine en centre hospitalier. De plus, les médecins généralistes dont souvent, de leur propre aveu, « de l’éducation thérapeutique comme M. Jourdain fait de la prose », sans le savoir. Il nous a donc semblé pertinent de les interroger sur les conceptions générales qu’ils entretiennent à propos de l’observance, de l’éducation thérapeutique, de la maladie chronique, et sur la façon dont ils s’y prennent avec les patients atteints de pathologies cardio-vasculaires chroniques. Ces généralistes ont été recrutés pour partie parmi les Maîtres de Stage Universitaires (MSU) du Département de Médecine Générale de Bordeaux. Cette population présentant comme biais non négligeable dans une recherche sur l’adaptation à une injonction institutionnelle le fait d’être très sensibilisée aux questions institutionnelles et la recherche universitaire, nous avons également utilisé notre réseau personnel pour avoir accès à un panel plus large de médecins généralistes ordinaires en Gironde, Ille-et-Vilaine et Gers. Sans atteindre les critères de représentativités d’une étude quantitative, nous avons toutefois fait varier les conditions d’exercice, avec des médecins exerçant en rural, d’autres en semi-rural, d’autres en urbain, là encore en faisant varier entre “beaux quartiers” et quartiers populaires d’une grande ville. Sont également contrastés les critères d’âge et d’années d’expérience des médecins.

4.Premiers résultats

4.1.Des thèmes de prédilection

On constate d’abord que certains thèmes sont largement privilégiés par les médecins ; face à des questions relativement ouvertes, certains sujets vont revenir plus fréquemment, et on s’y attardera plus longtemps. Il s’agit des freins à l’observance, et de considérations générales sur le problème. À l’inverse, ce qui peut faciliter l’observance, et la stratégie qu’ils mettent habituellement en place avec les patients sont des questions abordées moins longtemps et avec beaucoup moins de détails. Parmi les dits freins, la plupart des médecins interviewés citent principalement des facteurs psychologiques : manque de motivation, manque d’anticipation de l’avenir, stress lié au travail, voire dépression. Viennent ensuite les facteurs économiques et sociaux : certains médecins reconnaissent sans peine que certains changements de mode de vie, alimentaires par exemple, sont plus difficiles à obtenir lorsqu’on travaille avec quelqu’un qui est au RSA. Dans une moindre mesure, ils convoquent les potentielles comorbidités (les patients sont plus enclins à être observants lorsque la pathologie risque de se compliquer), et enfin, même si à grand-peine, le facteur intellectuel. Celui-ci n’est parfois abordé qu’en filigrane de la conversation : trop gênant, trop indigne peut-être de l’empathie qu’on demande aux médecins, il semble pourtant qu’à leurs yeux en tout cas, il ait son rôle à jouer. Le facteur temporel, dont nous avons déjà souligné l’importance, n’est lui que très peu abordé. Quand il l’est, c’est plus souvent pour parler du temps de la consultation – trop court pour beaucoup – plus que de l’organisation temporelle en fonction de la maladie, organisation pouvant se faire sur des années.

4.2.Des leviers différents

Viennent ensuite différentes ‟stratégies”, différentes approches quant à la façon d’amener les patients à modifier leur mode de vie. Ici, les médecins s’organisent en deux catégories, très clairement départagées par l’âge et surtout l’expérience[3]. Ainsi, les plus jeunes en termes d’expérience (pour exemple, l’une à 47 ans n’est installée que depuis 3 ans) favorisent des leviers rationnels, faisant appel à la raison des patients. Ils commencent par expliquer en détail ce qu’ils font, de l’analyse de sang à la prescription en passant par la description de la pathologie et de ses risques. La relation thérapeutique repose ensuite sur des objectifs formalisés : « « la prochaine fois pour les trois mois qui vont arriver ben, ça vous renforcez et puis ça vous modifiez », on leur donne des exemples très pratiques hein. Ben par exemple, je sais pas pour ce, pour la, le trimestre prochain, par exemple diminuer le fromage. Ou diminuer le soda. On fait pas un listing, on va… On renforce ce qu’ils savent et on puis on se donne un objectif bien précis pour les trois mois suivants. Comme ça, objectif après objectif peut-être qu’on y arrivera. » (K., 32 ans, 2 ans d’expérience). Même lorsqu’ils mentionnent les risques, ce n’est pas dans l’optique d’effrayer, mais de conscientiser. Ces médecins encore peu expérimentés semblent donc considérer les patients comme raisonnant de la même manière qu’eux, dans une démarche imprégnée de l’evidence-based medicine[4] qui est de mise aujourd’hui… chez les médecins. Ils imaginent qu’en donnant un maximum d’informations et en s’assurant de leur compréhension, les patients détermineront rationnellement quel comportement adopter, et s’y mettront aussitôt, avec leur aide bien sûr.

À l’inverse, les plus âgés et plus expérimentés (55 ans, 27 ans d’expérience ; 53 ans, 26 ans d’expérience ; 59 ans, 30 ans d’expérience) ont souvent abandonné ces tentatives de rationalisation pour des leviers que nous appellerons émotionnels. Les détails et explications qu’ils donnent sur la maladie sont beaucoup plus succincts, au profit de sollicitations émotionnelles, personnelles. Ces sollicitations peuvent être de deux sortes : positives ou négatives. Par exemple : « par exemple si c’est un fumeur qui doit arrêter de fumer je dis « mais regardez, vous allez gagner en souffle, un certain nombre de choses » » (D.), ou à l’inverse « Alors, ce que j’aime bien aussi dans ce cas-là et leur faire peur, c’est que, je leur dis aussi ben, « si vous voulez mourir avant d’être à la retraite, vous pouvez continuer comme ça, c’est dommage vous aurez cotisé pour rien, mais c’est, c’est vraiment, vous avez de fortes chances de mourir prématurément et de ne pas profiter de… » » (M.Y.). L’un d’entre eux parle très clairement des « moteurs habituels de la peur et la culpabilité » (M.P.). Ils considèrent, expérience à l’appui, qu’il est à peu près inutile d’expliquer : « marcher oui, il faut marcher mais comment faire marcher ? L’explication suffit pas. […] Les bienfaits de la marche, j’ai tout expliqué ! Tout ! … Pas de résultat. » (P.)… D’où cette approche finalement très béhavioriste de renforcement positif ou négatif.

4.3.Une certaine part de responsabilité

On constate par ailleurs trois positionnements idéal-typiques face à l’acceptation d’une certaine part de responsabilité dans la réussite ou l’échec de la transformation des conduites. Ces positionnements sont encore une fois liés à l’âge, mais de façon moins étroite que dans le paragraphe précédent. Le premier est une acceptation relativement sereine du fait que réussite ou échec peuvent être dus pour partie au médecin lui-même. Par exemple : « Si le patient n’y arrive pas, c’est pas que de sa faute. De toute façon. Que ce soit d’ailleurs avec les patients à haut risque cardio-vasculaire ou les autres, je pars toujours du principe que le tort est partagé. S’il a du mal, y’a… y’a un problème aussi à mon niveau. Donc il faut en parler… Faut être à l’aise avec ça ! » (K.) ; « faut pas jeter la pierre au patient, bien sûr qu’il y a des réussites ou échecs qui sont liés au médecin, je parle des cas pratiques de mes patients. […]Non non, toujours les deux parties, c’est la relation médecin-patient, ou patient-médecin, vous le mettez dans l’ordre que vous voulez hein, parce que c’est bidirectionnel, donc, mais dans cette relation, si c’est une relation ça veut dire que les deux jouent. » (C.). Le deuxième positionnement consiste à reconnaître une part de responsabilité, mais pas de façon personnelle, pas dans la méthode employée. Ceux-là admettent que la relation médecin-patient peut être une des raisons d’un échec, mais qu’elle ne dysfonctionne que pour des motifs exogènes (ou présentés comme tels), le temps limité de consultation étant le plus fréquemment cité. « Si je regarde mes dossiers, je me rends compte que c’est très décevant quoi. […]Comme je vous disais tout à l’heure on n’a pas assez de temps pour vraiment… une consultation comme ça ça doit prendre facilement 40mn, 35-40mn et on peut pas le faire dans la pratique quotidienne, ce genre de choses, c’est pas, c’est pas possible. » (R.J.) ; « moi j’ai pas le temps, je peux pas sur 15mn, mettre à plat, savoir ce qu’ils mangent, leur dire de prendre une feuille et d’écrire ce qu’ils mangent, on peut pas faire ça, enfin je pense pas. Enfin moi je le fais pas en tout cas, y’a peut-être des médecins qui le font, sûrement, mais moi je peux pas. » (M.). La formation, ou plutôt le manque de formation, est aussi citée, dans une moindre mesure toutefois. On reste bien en présence de cette responsabilité détachée. Enfin, une minorité de médecins estiment n’avoir aucune influence. Ils sont peu (2) mais leur propos est très affirmé : « Eh ben à ce moment-là, l’homme ne fait aucun effort qui ne l’intéresse pas. Non, il marche pas. Et personne ne le fera marcher. […] Quand vous voyez qu’ils veulent pas marcher vous allez parler pendant une minute, vous allez pas parler pendant un quart d’heure qu’il faut marcher ! Voilà. Si vous avez pas envie d’aller au cinéma ce soir, je peux vous parler pendant 20mn qu’il faut aller au cinéma vous irez pas. » (P.). Q. évoque en vrac la dopamine, le cerveau reptilien et les traditions culturelles pour exprimer à quel point il est ‟coincé” par des éléments qui ne dépendent pas de lui et qu’il ne peut modifier…

5.Discussion : un optimisme qui s’érode

En définitive, c’est une sorte de ligne de progression au cours de la carrière d’un médecin généraliste qui apparaît. Les jeunes médecins (moins de cinq ans d’expérience) semblent s’attacher à bien connaître la vie quotidienne de leurs patients, afin de pouvoir élaborer avec eux des objectifs formalisés. Ils ont à cœur que les patients comprennent bien de quoi il retourne : en quoi consiste leur pathologie, pourquoi on effectue telle ou telle analyse, pourquoi il vaut mieux arrêter de manger tel aliment et au contraire favoriser tel autre, etc. Ils pensent qu’avec cette démarche éducative rationnelle et échelonnée, ils ont des chances d’infléchir les conduites des patients, petit à petit, de façon légère mais précise (principe du conseil minimal[5]). Ils sont donc plutôt optimistes, à la fois quant à leurs possibilités d’action, mais tout simplement face à la possibilité de transformer les conduites des patients. Vingt ans plus tard, cet optimisme s’effondre, et avec, la volonté de démontrer rationnellement au patient l’intérêt de changer son mode de vie. Les généralistes les plus âgés s’intéressent moins aux conditions de vie de leurs patients[6], car ils estiment les connaître, dans l’ensemble, après en avoir vu passer tellement. Ils utilisent de moins en moins les explications, remplacées par des leviers émotionnels considérés comme plus efficaces. Enfin, ils deviennent très pessimistes : sans être totalement défaitistes, la plupart reconnaissent que s’ils faisaient le calcul, leur taux d’échec serait bien supérieur au taux de réussite. Néanmoins, nous n’avons à ce jour rencontré aucun médecin qui aurait complètement démissionné ou baissé les bras face à un patient cardio-vasculaire chronique. Tout au plus certains font-ils plus confiance au traitement médicamenteux, quitte à le renforcer par rapport au traitement non-médicamenteux, sans pour autant cesser d’essayer d’y intéresser les patients.

6.Perspectives

La suite de cette recherche consistera à effectuer des entretiens cette fois auprès des patients cardio-vasculaires chroniques suivis par ces médecins notamment, ainsi que d’autres, issus d’associations de patients, ou tout simplement ‟lambda”. Il s’agira alors d’analyser les rapports entre ces différentes postures éducatives des médecins et les différentes conduites des patients. En d’autres termes, mettre à l’étude les déterminants anthropo-didactiques des leviers et des freins à l’observance au sein dans ces différentes relations thérapeutiques. D’autre part, nous irons également voir avec quels milieux – autres que celui de la relation médecin-patient – interagissent les patients, et quels effets ces interactions ont sur la transformation des conduites des patients en fonction de leurs conditions objectives d’existence.

Références bibliographiques

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[1]    « La mesure dans laquelle le comportement d'une personne - la prise de médicaments, le suivi d'un régime, et / ou  le changement de mode de vie, correspond aux recommandations d'un professionnel de santé » (« The extent to which a person’s behaviour – taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider ») in Adherence to long-time therapies : evidence for action, OMS, 2003

[2]    Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

[3] La précision nous semble importante étant donné que certains de nos enquêtés ont interrompu leurs études, ou les ont entamées tardivement ; par conséquent, il y a un décalage certain entre leur âge et leur expérience en tant que généralistes installés.

[4] « L’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données (preuves) actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient » (SACKETT, 1996, 312 : 71-2)

[5] Le principe du conseil minimal, très utilisé en tabacologie, consiste à poser deux questions : « Fumez-vous ? » puis, si la réponse est oui, « Souhaitez-vous arrêter de fumer ? ». Même si l’envie d’arrêter ne vient pas la première fois, le médecin reposera la question à chaque consultation. D’après une étude (Slama K, Karsenty S, Hirch A. Effctiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patient: a randomised, controlled trial in France. Tob Control 1995 ; 4 : 162-9), cette technique doublerait le taux de succès à l’arrêt, après un an, par rapport à l’arrêt spontané dans un groupe témoin.

[6] Cela est moins vrai pour les médecins exerçant en milieu rural qui, par leur rareté et leur localisation, sont amenés à plus fréquenter leurs patients et dans des contextes autres que celui de la consultation au cabinet, ils les connaissent donc plutôt bien quel que soit leur âge.