452 - Contribution à une redéfinition du concept d’éducation dans le champ de la santé. Au croisement de l’anthropologie et de la théorie des situations didactiques

Bernard Sarrazy

Univ. Bordeaux, Laboratoire Cultures Education Sociétés, EA 4140,

Equipe « Anthropologie et diffusion des savoirs », F-33000 Bordeaux, France

 

Discutante du symposium :

Eliane Rothier Bautzer

Université Paris Descartes

 

Mots clefs : éducation thérapeutique, anthropologie de la santé, maladie chronique, changements de comportements

 

La visée de ce symposium est d’attester l’intérêt théorique et pratique du renouvellement de l’étude des phénomènes éducatifs dans le champ de la santé, entendu ici au plein sens de l’OMS (1946) : « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». Ce cadre d’étude, développé depuis 1998, a montré sa fécondité dans divers domaines : le champ scolaire, l’éducation familiale… et depuis trois ans dans le champ de la santé. L’éducation est ici envisagée comme un processus d’incorporation de (nouvelles) manières d’être, d’agir et de penser, se déployant sur une temporalité longue. Ce processus est coextensif des conditions objectives d’existence des patients (au sens du background  de J. Searle, 1985) et aux milieux (au sens de G. Brousseau, 1998) avec lesquels ils interagissent au quotidien. Ainsi, l’éducation n’est plus seulement conçue comme le seul produit de l’information, de l’instruction ou d’un enseignement ponctuel, mais comme la résultante d’un ensemble de conditions hétérogènes contribuant à la transformation (ou au maintien) d’une façon d’agir de façon pérenne. Ce sont les propriétés de telles conditions, situées à l’intersection du « didactique » (spécifique de la pathologie ou de certains facteurs de risque) et du « non didactiques » (spécifiques de l’environnement et de l’histoire des patients), que nous nous proposons de présenter. Ce cadre d’étude s’inscrit en rupture avec les approches essentialistes comme on peut en trouver dans le champ psychologique ou psycho-sociologique reposant le plus souvent sur l’étiquetage du patient faisant parfois appel à des ressources internes dont l’origine reste mystérieuse. Nous faisons le pari que cette approche permettra de dépasser la contradiction apparente entre les deux modèles classiques : l’un directif centré sur la maladie, l’autre empathique centré sur le malade (perspective de la patient-centred medicine) autrement dit entre un point de vue objectiviste (le patient comme agent) et un point de vue phénoménologique et subjectiviste (le patient comme sujet) (Bourdieu, 1972) ; Entre Cure et Care pour reprendre ici le titre de l’ouvrage récent d’E. Rothier Bautzer (2012). Ce dépassement est rendu possible en considérant que les conditions matérielles d’existence des individus (objectives et objectivement descriptibles), que la structure de l’espace social telle qu’elle s’impose à eux (et qui rend possible leur expérience sociale), produisent des habitus différents.

 

Références

Bourdieu P. (1972) – Esquisse d’une théorie de la pratique, Genève : Droz.

Brousseau G. (1998). Théorie des situations didactiques. Grenoble : La pensée sauvage, 1998, 395 p.

Rothier Bautzer E. (2012). Entre Cure et care : lesenjeux de la professionnalisation infirmière. Sl : Wolters Kluwer. 294 p.

Searle J.R. (1985). – L’intentionnalité : essai de philosophie des états mentaux. Paris : Minuit. 344 p., coll. Propositions.

 

Communication n°1

La pratique de l'éducation thérapeutique dans le cas de l'artérite oblitérante des membres inférieurs : quand des savoirs homogènes rencontrent la variabilité des patients

 

Gaïta le Helloco

Univ. Bordeaux, Laboratoire Cultures Education Sociétés, EA 4140,

Equipe « Anthropologie et diffusion des savoirs », F-33000 Bordeaux, France

 

Mots clefs : éducation thérapeutique, maladie chronique, savoirs, changements de comportements

 

Les pathologies cardio-vasculaires sont aujourd’hui la deuxième cause de mortalité en France et occupent le premier poste en ce qui concerne les dépenses de santé. Ce contexte explique en partie la volonté de la haute autorité de santé (HAS) de mettre en place des programmes d’éducation thérapeutique (ETP) pour lutter contre les facteurs de risque. Un examen des textes officiels montre comment l’ensemble de ces dispositifs repose sur un paradigme fort : celui de la « liberté du patient », entendue ici comme l’action délibérée de ce dernier de participer ou non au processus thérapeutique proposé (HAS & INPES, 2007). Un paradigme unificateur donc, du moins en théorie.

Car c’est à l’examen des conditions pratiques de la mise en œuvre de tels dispositifs que sera consacrée cette proposition. En effet, au-delà du consensus actuel sur la place du patient dans le processus de soin, peu d’études sont menées sur les conditions effectives de mise en œuvre d’un programme d’ETP donné, et en particulier sur la difficulté d’une conciliation entre demande d’homogénéité des programmes d’un côté, et diversité de patients de l’autre : comment la variabilité (socioculturelle, générationnelle, etc.) des publics de patients spécifie-t-elle dans la réalité les types de liberté qui leur sont théoriquement octroyés ainsi que les conditions de mise en place de programmes donnés ?

La recherche menée pour répondre à cette question a reposé sur une approche comparative de trois sites médicaux concernés par la mise en place d’un programmes d’ETP agréés par l’agence régionale de santé (ARS) pour les patients porteurs de l’artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI)(HAS, 2006) : Montpellier, Tarbes et Bordeaux. L’analyse des documents de cadrage propre à ce programme ainsi qu’un ensemble d’entretiens menés auprès des médecins référents des chaque site permettent de faire le constat d’un décalage important entre le nombre de patients ayant bénéficié de ce programme et le nombre déclaré de patients susceptibles d’y avoir recours. En outre, les résultats permettent d’avancer plusieurs pistes explicatives à cet état de fait. Nous montrerons ainsi comment certaines formes de transgression et/ou d’adaptation des programmes, réalisées sur le terrain par les équipes de soin, mettent en évidence la prise en compte intuitive des conditions anthropologiques permettant l’adhésion du patient au processus d’éducation visé. De tels résultats engagent à poursuivre l’étude des processus de changement de comportements au sein des maladies chroniques à l’aune du double cadrage anthropo-didactique engagé dans notre équipe. La question de l’éducation thérapeutique du patient s’inscrit ainsi clairement comme une question d’éducation (au sens plein d’un processus visant la modification ou le maintien de comportements nouveaux chez le sujet malade), impliquant pleinement les sciences de l’éducation comme discipline contributrice à la réflexion.

 

Références

Avanzini, G. (1991). Pourquoi l'individualisation ? L’actualité d’un concept dans l’histoire de la pédagogie de la formation ?, in Individualiser les parcours de formation : contributions du colloque de l’AECSE des 6 et 7 décembre (pp33-41). Paris : AECSE.

Balint, M. (1955). Le médecin, son malade et la maladie (3e éd.). Paris : Payot.

Canguilhem, G. (1972). Le normal et le pathologique (10e éd.). Paris : PUF.

Freinet, C. (1952). Les dits de Mathieu. Brochures d’Education Nouvelle Populaire, 73, 1-24.

H.A.S., (2006). Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. Saint-Denis : HAS.

H.A.S, (2007). Education thérapeutique du patient, définitions, finalités et organisation. Saint-Denis : HAS.

H.A.S. & I.N.P.E.S. (2007). Guide méthodologique, structuration d’un programme d’éducation thérapeutique dans le champ des maladies chroniques. Saint-Denis : HAS.

 

Communication n°2

Les paradoxes de l’autonomie du patient dans la relation thérapeutique en médecine générale : entre idéologies noosphériennes et pratiques de terrain

 

Marie-Pierre Chopin – Maëlle Néflier

Univ. Bordeaux, Laboratoire Cultures Education Sociétés, EA 4140,

Equipe « Anthropologie et diffusion des savoirs », F-33000 Bordeaux, France

 

Mots-clefs : Anthropologie de la santé  –  éducation thérapeutique – relation thérapeutique

 

Que l’on se situe dans le cadre global de l’éducation à la santé, ou dans celui plus spécifique de l’éducation thérapeutique (abordé dans les autres communications du symposium), l’autonomie du patient est aujourd’hui un enjeu primordial des politiques publiques en matière sanitaire. La relation médecin-malade, dont on connaît depuis Balint l’importance décisive dans le processus thérapeutique, subit les répercussions directes de ce phénomène, conduisant le monde médical à évoquer aujourd’hui le passage d’un modèle de relation de type paternaliste à un modèle de l’autonomie où la consultation médicale deviendrait, selon les termes de Jaunait, une simple « prestation de service ».

Cette communication propose de mettre à l’étude les effets de cette évolution de la relation médecin-patient à l’aune du paradigme de l’autonomie – largement associé à l’idéologie libérale – en focalisant l’attention sur l’émergence de nouveaux paradoxes structurant la relation qualifiée « de proximité » entre des médecins généralistes et leurs patients.

Après un premier volet d’étude permettant d’objectiver l’évolution des idéologies noosphériennes relatives à l’autonomie du patient (analyse thématique et statistique de 10 années de revues mutualistes grand public), nous présenterons les résultats d’entretiens exploratoires menés auprès de médecins généralistes de la région bordelaise. Ces dernières permettront de mettre en évidence ce que nous reconnaîtront comme un nouveau paradoxe de l’autonomie du patient, analysable en termes de contrat didactique. Ce paradoxe repose sur le renforcement et l’évolution d’une double dissymétrie entre le médecin et son patient : alors que l’on n’a jamais accordé autant de place à la question de l’observance dans les discours médicaux (la réussite du travail du médecin nécessite l’adhésion pleine du patient à son traitement) ; le patient fait montre d’attitudes de dépendance nouvelles et renforcées par rapport au monde médical (érigeant la santé comme l’un des enjeux majeur de son bien être personnel et recevant des informations de plus en plus nombreuses sans être pour autant en mesure d’en hiérarchiser la valeur).  La contribution participera ainsi à montrer en quoi une approche anthropo-didactique des pratiques de soin en médecine de proximité atteste de la forte légitimité des sciences de l’éducation à contribuer à la réflexion sur les pratiques de santé dans la société.

 

Références

Balint, M. (1955). Le médecin, son malade et la maladie (3e éd.). Paris : Payot.

Canguilhem, G. (1972). Le normal et le pathologique (10e éd.). Paris : PUF.

Jaunait A. (2003). « Comment peut-on être paternaliste ? Confiance et consentement dans la relation médecin-patient », Raisons politiques, vol.3, no 11), p. 59-79.

 

Communication n°3

Etude des déterminants anthropo-didactiques de l’observance non médicamenteuse dans la relation médecin-patient. Cas des maladies cardio-vasculaires

 

Mariannick Pichon

Univ. Bordeaux, Laboratoire Cultures Education Sociétés, EA 4140,

Equipe « Anthropologie et diffusion des savoirs », F-33000 Bordeaux, France

 

Mots-clefs : Anthropologie de la santé  –  éducation thérapeutique – maladie chronique

 

L'observance désigne le fait de se conformer aux prescriptions du corps médical, qu'il s'agisse de mesures médicamenteuses ou de changement de mode de vie. Dans le cas des maladies cardio-vasculaires, l'observance strictement médicamenteuse est bien sûr nécessaire, mais elle doit s’accompagner de changements importants dans la vie quotidienne du patient. Le but de l’éducation thérapeutique est de permettre aux patients de mieux vivre avec leur maladie et d’accroitre leur observance (notamment non médicamenteuse). Or, on constate (Haute Autorité de Santé, 2008) que les dispositifs actuels d’éducation thérapeutique du patient (ETP) n’ont que peu d’effet sur l’observance des patients. Bien que cette question ait fait l’objet de nombreux travaux en psychologie comme en sociologie, peu s’attachent réellement à traiter la question éducative dans son double rapport avec d’une part les savoirs et les connaissances liés à la maladie et d’autre part les conditions objectives d’existences des agents (environnement social, familial, professionnel etc.), en d’autres termes leurs formes de rationalité – entendues ici au sens de la forme de vie wittgensteinnienne.

                Notre objectif consiste à identifier  et analyser les ressources et les obstacles dans les processus d’éducation chez les patients atteints d’une maladie chronique. Il s’agit d’étudier les conditions d’ajustement entre la diversité anthropologique des patients (formes de vie, valeurs, croyances…) et les effets didactiques des milieux, spécifiques de la maladie, avec lesquels interagissent les patients. Nous aborderons l’observance non-médicamenteuse, non comme le seul produit de l’obéissance à une prescription mais comme un effet (non mécanique) d’un ensemble de processus anthropologiques et didactiques. Nous situerons cette question au croisement de l’anthropologie critique post-structuraliste (Garfinkel, 1967 ; Bensa, 2006) et une théorie de la diffusion des savoirs développée notamment par Brousseau : la théorie des situations (Brousseau, 1998 ; Sarrazy, 2006 ;  Marchive, 2007 ; Chopin, 2007).

Cette recherche est en cours de réalisation dans le cadre d’une thèse, nous nous proposons de présenter les premiers résultats d’entretiens en cours des médecins généralistes (centrés sur leur savoir expérientiel relatifs aux déterminants de l’observance) et des patients (donc le focus portera sur les ethnométhodes en lien avec l’observance non médicamenteuse).

Nous attendons de ce croisement épistémologique et méthodologique un éclairage nouveau sur les conditions de transformation des conduites chez les patients atteints d’une maladie chronique et espérons par là ouvrir de nouvelles perspectives praxéologiques originales et pertinentes pour l’ETP.

 

Références

Balint M. (1955). Le médecin, son malade et la maladie. Paris : Payot, 3e édition de 2003, 418 p.

Becker H. (1963). Outsiders. Études de sociologie de la déviance. Paris : Métailié.

Bensa A. (2006). La fin de l'exotisme : essais d'anthropologie critiqu., Toulouse : Anacharsis.

Brousseau G. (1998).  Théorie des situations didactiques. Grenoble : La pensée sauvage, 395 p.

Bourdieu P. (1980), Le sens pratique, Paris : les éditions de minuit, coll. Le sens commun.

Chopin M.-P. (2011). Le temps de l’enseignement. Presses Universitaires de Rennes, coll. "Paideia". 188 p.

D’ivernois J.-F. , Gagnayre R. (2008). Apprendre à éduquer le patient. Approche pédagogique. Paris : Maloine, Coll. Education du patient, 3è édition.

Garfinkel H. (1967). Recherches en ethnométhodologie. Paris : PUF, 2007 pour la traduction française, 480 p.

Goffman E. (1963). Stigmate, Les usages sociaux des handicaps, traduit de l'anglais par Alain Kihm, Paris : Minuit, coll. Le sens commun.

Haute Autorité de Santé (2008). L’éducation thérapeutique dans la prise en charge des maladies chroniques. Analyse économique et organisationnelle. Rapport d’orientation

Marchive A. (2007). La pédagogie à l’épreuve de la didactique : approche historique, recherches empiriques et perspectives théoriques. Paris : PUR.

Parsons T. (1955). Éléments pour une sociologie de l'action. Paris : Plon.

Reach G. (2005). Pourquoi se soigne-t-on ? Une esquisse philosophique de l'observance. Paris : Le bord de l'eau, 272 p.

Strauss A. (1992). La trame de la négociation, Paris, l'Harmattan, coll. Logiques Sociales, 311 p.

World Health Organization (2003). Adherence to long-term therapies, evidence for action. 194 p.