375 - La professionnalisation des pharmaciens d’officines : enjeux et perspectives pour les recherches en éducation et formation

Céline Khaldi

Docteure en Sociologie - Université de Rouen – Laboratoire DYSOLA

Chaire d’éducation thérapeutique du patient – Paris 6-UPMC

celine.khaldi@gmail.com

 

Corinne Isnard-Bagnis

Co-Directrice de la Chaire d’Education Thérapeutique

Pr La Pitié Salpétrière –Paris 6

corinne.bagnis@psl.aphp.fr

 

Mots clés : Education, pharmacien d’officine, accompagnement thérapeutique, formation des adultes

 

Résumé : L’éducation thérapeutique en tant que champ de pratique émergeant en formation des adultes constitue un terrain de recherche particulièrement riche et fécond pour étudier les rapports entre activité professionnelle et formation des acteurs à cette occasion (Barbier, 2012).

Nous proposons, à partir des résultats d’une enquête de type ethnographique (Laplantine, 2005, Favret-Saada, 1977) menée au sein de dix pharmacies d’officine (Khaldi 2013), de rendre compte du rôle spécifique du pharmacien d’officine dans l’Éducation thérapeutique du patient et de l’apprentissage au quotidien, par le quotidien, d’une activité « d’enquête » (Dewey, 2006 trad.) à visée éducative.

Nous montrerons enfin comment le pharmacien, en tant qu’acteur de santé de proximité intégré dans le quotidien des patients, participe à l’élaboration d’un « prendre soin en action » (Tronto, 2008 ; Paperman, 2008). Nous proposerons à ce sujet des pistes pour la formation et la professionnalisation de ces acteurs. 

La connaissance d'une activité d'accompagnement méconnue: un enjeu social et scientifique (les enjeux et le contexte de la recherche)

Au sein de la « nébuleuse » des pratiques d’accompagnement (Paul, 2004, Boutinet et al.2007) et d’éducation du patient, celle que conduit le pharmacien d’officine semble représentative des problématiques que soulèvent ces nouvelles formes de pratiques d’accompagnement, notamment du point de vue de l’expertise et des « voies de professionnalisation » (Wittorski, 2007, 2008) de ces acteurs de santé. En effet, malgré les nouvelles prérogatives visant à formaliser l’Éducation Thérapeutique dans la pratique du pharmacien d’officine (nouvelle convention pharmaceutique, 2012), l’activité réelle d’accompagnement et de conseil de ces professionnels reste cependant méconnue.

Si la pharmacie d'officine est identifiée par tous comme un espace dans lequel des médicaments sont vendus, la dimension d’accompagnement est au contraire la plupart du temps invisibilisée. Le métier de pharmacien s’inscrit dans une relation de service (Goffman, 1973 ; Demailly, 2008) caractérisée par la composante de satisfaction du client. Le patient, le malade, est donc également un client qui paye en échange d’un service rendu. En tant que client, il a donc la liberté de changer de pharmacie s’il n’est pas satisfait. La spécificité de cette relation est qu’elle s’inscrit également dans une relation de soin. Le pharmacien d’officine est en effet un acteur quasiment incontournable dans « la carrière du malade » (Hughes, 2004) qui est donc à la fois un patient un soigner et un client à garder.

La nouvelle convention pharmaceutique (2012) qui stipule la mise en place des « entretiens pharmaceutiques » interroge l’expertise du pharmacien en réaffirmant son rôle spécifique dans l’accompagnement des patients. L’éducation thérapeutique semble dès lors, un enjeu fort de revalorisation professionnelle du métier de pharmacien car elle remet en question l’image traditionnelle du pharmacien perçu comme un « épicier » ou un « vendeur de boites », en réaffirmant son expertise spécifique dans l’accompagnement des malades.

Comprendre la spécificité de l'activité d'accompagnement du pharmacien d'officine à travers une démarche ethnographique (le dispositif méthodologique de la recherche)

Nous avons privilégié une démarche en immersion à travers un dispositif d’enquête original, articulant des observations in-situ du métier de pharmacien (observation de l’activité réalisée ou effective), des traces d’activités langagières enregistrées en situation réelle de travail (le langage « comme » activité), et des récits de vie menés auprès de ces professionnels (le langage « sur » l’activité) (Bertaux, 2005).

Nous nous sommes particulièrement intéressées aux « interactions quotidiennes » (Goffman, 1974 ; Schütz, 2008) avec les patients, qui fondent le cœur du métier de pharmacien, en analysant ce qui dans ces interactions, relève d’une éducation thérapeutique « spontanée » et du développement de leur « pouvoir d’agir » (Clot, 2008).

Le terrain de la recherche est constitué de dix pharmacies d’officines[1] situées dans la même région, mais dans des configurations différentes : pharmacies de ville moyenne, de village, à proximité d’un centre commercial. L’objectif était d’accéder à ce qui fait le cœur de l’activité professionnelle des pharmaciens par une mise en abîme du quotidien dans le quotidien. Nous postulons en effet qu’au sein des pharmacies comme dans tout espace de travail, c’est parfois dans les espaces non formalisés que les choses se font. La posture ethnographique est donc une forme d’enquête qui implique de s’intéresser à la périphérie des activités pour comprendre ce qui en fait l’essence. Il s’agit d’être « près de », d’écouter, d’observer, de partager… Dans cette enquête, il nous a bien sûr été impossible de réaliser une observation participante car nous ne sommes pas apte à exercer une activité de soin, par contre il s’agit d’être au plus près du quotidien du pharmacien : partager l’espace, les moments informels, être avec eux derrière le comptoir, mais également dans les espaces périphériques de l’activité.

Nous avons réalisé dix journées d’observation dans les pharmacies d’officine enquêtées. Elles ont été très riches et nous ont permis de partager une part du quotidien de ces professionnels. L’espace des pharmacies peut se décomposer, selon la métaphore théâtrale de Goffman (1974) sur l’espace social, en trois espaces :

  1. « Les coulisses » qui représentent l’espace caché du regard de la clientèle et sont constitués par la pièce de stockage des médicaments et de bureaux éventuels,
  2. « la scène principale » qui se joue à l’espace du comptoir et du bureau de confidentialité,
  3. « l’espace des spectateurs » constitué de l'entrée de la pharmacie, avant le comptoir, espace dans lequel le pharmacien peut décider de faire irruption.

Nous nous sommes positionnées principalement derrière le comptoir avec les professionnels, et nous avons passé également du temps avec eux en coulisses lors de temps de pause pour des échanges plus informels, ou des retours sur les interactions qui venaient d’avoir lieu. Le partage de ce temps en coulisses a été important car la parole se libère autrement hors du regard de la clientèle et les réactions à vif permettent de rendre compte parfois de la teneur émotionnelle de certains échanges avec la clientèle.

Nous avons pu durant nos journées d’observation enregistrer les interactions entre les professionnels de l’officine et les clients en déposant notre dictaphone sur le comptoir, après autorisation préalable du titulaire de la pharmacie. Si ces traces correspondent à de nombreuses heures d’enregistrement dans chacune des pharmacies, comme toute trace d’activité, elles ne sont pas toutes exploitables, mais constituent des traces d’activités langagières précises de situations que nous avons observées. L’intérêt d’un tel dispositif réside dans la diversité de ces matériaux qui sont de trois types :

  1. des entretiens réalisés avec les acteurs (le langage « sur » l’activité) ;
  2. une immersion dans le milieu mené grâce à des observations prolongées (observation de l’activité réalisée ou effective) ;
  3. des traces d’activités langagières enregistrées en situation réelle de travail (le langage « comme » activité).

Ce travail relève donc d’une forme de triangulation méthodologique qui souhaite prendre en compte à la fois ce que les sujets font, ce qu’ils disent quand ils le font (ou pour le faire) et ce qu’ils disent de ce qu’ils font.

Comme nous le montrerons dans notre analyse, ce sont ces échanges « à propos du quotidien et dans le quotidien » qui permettent de rendre compte du travail du pharmacien dans l’accompagnement du patient vers un prendre soin. Le recueil des traces d’interactions entre le pharmacien d’officine et les patients permet de mettre au jour la façon dont le langage utilisé, le rythme de l’échange, la tonalité de la conversation, peuvent rendre compte de formes d’accompagnement non formalisées.

Le comptoir: un espace de proximité et de dialogue investi par les pharmaciens à travers la réalisation d'une activité d'enquête (les résultats de la recherche)

Le pharmacien et le préparateur en pharmacie sont des acteurs incontournables du parcours de santé du malade. Ils « entrent en scène » tout de suite après le diagnostic médical (parfois même avant), et jalonnent le parcours de santé d’un individu. La pharmacie d’officine est un espace dans lequel on peut entrer sans rendez-vous, avec ou sans ordonnance, pour un conseil ou un échange. Nul besoin d’être malade pour entrer dans une pharmacie d’officine.

« Celui à qui on ose dire les choses » : le comptoir, un espace de parole

Ce qui retient en premier lieu l’attention lorsque l’on n’est pas pharmacien d’officine est l’hétérogénéité et la densité des choses qui peuvent se dire au comptoir. Malgré un espace parfois réduit entre les personnes, de nombreux patients prennent le temps de parler.

L’espace de la pharmacie d’officine est en perpétuel mouvement : des personnes entrent, sortent, reviennent, prennent un temps d’échange au comptoir, parlent entre eux… Les clients viennent tous pour différentes raisons, même si l’obtention du médicament est la plupart du temps le support à l’interaction. La pharmacie d’officine est un espace de vie, dans lequel des patients, clients, malades, et professionnels de santé se rencontrent. Certains viennent chercher des médicaments, d’autres, voir « leur » pharmacien, demander un conseil, être rassurés… C’est un lieu dans lequel les personnes peuvent aller et venir sans rendez-vous.

Le comptoir crée une forme de sécurité : celui est derrière est perçu comme une personne qui va écouter. Loin de mettre une distance, le comptoir semble alors aider dans l’échange, et prend parfois l’allure du « comptoir du café » qui représente l’espace de proximité vers lequel on se dirige si l’on désire un échange. Malgré notre attitude en retrait, de nombreux clients ont cherché à s’adresser à nous pendant que le professionnel allait par exemple chercher les médicaments, ces demandes étaient à notre égard des demandes d’écoute : l’expression d’une difficulté, d’un mieux-être…

Si le premier échange se déroule souvent autour du médicament ou de la maladie, d’autres éléments émergent de ces interactions: le vécu de la personne sur sa maladie, son quotidien, ses inquiétudes…

Le comptoir constitue en ce sens un espace privilégié d’énonciation. Le contenu des échanges est très varié : dans une pharmacie, on ne parle pas que de la maladie ou des médicaments. Les personnes viennent parler d’elles, de leur vie, de leur quotidien et des évènements importants qui jalonnent leur existence. Nous avons à de très nombreuses reprises observé des patients venir annoncer une naissance, un changement dans leur vie, un décès.  Cet espace d’énonciation est selon nous une des composantes de l’accompagnement thérapeutique au prendre soin.

Par ailleurs, ces espaces ne sont pas séparés du quotidien des patients, se rendre dans une pharmacie ne constitue pas un temps hors du temps, hors de la vie sociale, comme peut parfois l’être l’hospitalisation. Se rendre à la pharmacie peut au contraire faire partie du trajet quotidien, comme nous l’explique ce pharmacien :

 « Les petits vieux qui se promènent et qui viennent chercher leur pain, on fait partie de l’itinéraire, on a la boulangerie juste à côté ! ».

Le comptoir induit une relation de face à face, souvent médiée par une activité qui peut paraître centrale comme la dispensation des médicaments, mais qui permet un espace de parole périphérique qui devient central dans la dimension du prendre soin. L’activité de dispense du médicament et le comptoir semble créer une liberté qui permet au patient de parler de lui, sans s’en sortir l’obligation car elle se déroule en dehors du diagnostic médical.  Cet espace est d’autant plus libre qu’il est également possible de ne pas parler.

Cette question de la proximité se perçoit, comme nous avons pu l’observer, par l’attitude de certains clients : celui qui arrive dans la pharmacie de quartier en chaussons car elle est située à côté de son immeuble, les nombreuses dames qui, dans les pharmacies de campagne, viennent à la pharmacie après être allées chez le coiffeur et avant d’aller faire leurs courses… La pharmacie semble dès lors constituer un lien social pour la personne démunie, et à ce titre le pharmacien est le premier acteur de santé à pouvoir dépister un mal-être.

Cette proximité est sans doute renforcée par la taille des pharmacies dans lesquelles nous avons enquêtées et leur localisation dans des villages ou des villes moyennes. Cependant, même la clientèle dite de passage peut, comme nous l’avons observé, témoigner parfois aussi d’une recherche de proximité avec le pharmacien : temps passé au comptoir, questions qui dépassent le cadre de la prescription initiale, demande d’explication sur sa maladie ou son symptôme. La demande du client est rarement formulée de façon explicite dès les premières minutes de l’échange :

« Notre rôle c’est de la provoquer cette demande, parce qu’elle n’est pas toujours spontanée »

Le comptoir de la pharmacie d'officine constitue un espace particulier qui facilité l'échange et la proximité entre le professionnel et le client. Entre le dépôt de l'ordonnance et la délivrance des médicaments, le pharmacien d'officine réalise une activité d'enquête par une interaction dialogale (Thievenaz, 2012) qui lui permet d'évaluer les besoins du client et d'adapter sa pratique d'accompagnement. L'activité d'enquête est ici appréhendée comme « la transformation contrôlée ou dirigée d’une situation indéterminée en une situation qui est si déterminée en ses distinctions et relations constitutives qu’elle convertit les éléments de la situation originelle en un tout unifié » (Dewey, 1938-2006, p. 169).

Evaluer la demande : créer un espace adapté aux besoins immédiats

Les pharmaciens créent des espaces d’énonciation différents en fonction de la demande énoncée ou perçue des besoins immédiats des patients lors des premiers instants de l’interaction au comptoir :

« L’éducation c’est aussi il faut dire au patient ce qui est, mais il ne faut pas non plus trop dire parce que le patient il aura peur et il ne prendra pas. Faut trouver les mots, en fonction de la personne qu’il y a devant. Quand on connaît c’est bien, quand on ne connaît pas, c’est plus difficile. Il y a des gens qui sont très inquiets, anxieux, si on commence à leur dire trois effets secondaires, ils vont repartir avec mais ils ne le prennent pas. Donc il faut un juste milieu qui n’est pas forcément facile à trouver ».

Ils effectuent durant ce temps, un travail d’évaluation des besoins qui passe par un travail de gestion émotionnelle important pour comprendre comment adapter ses paroles et son action aux besoins de prendre soin du patient. Ce travail émotionnel est double car il implique d’évaluer les ressources et les difficultés émotionnelles de l’usager présent dans la relation de service tout en gérant ses propres émotions suscitées parfois par le déroulement de l’interaction (Hochschild, 1983).

Ces compétences s’appuient sur des savoirs qui ne sont pas identifiés de façon formelle par les pharmaciens d’officine:

« On le sent. Après on sent qu’il y a des jours où les gens ont le temps et des jours où ils n’ont pas le temps ».

Ce travail d’évaluation est formulé par les professionnels de santé sous l’ordre du ressenti :

« Il y en a qui ont besoin d’un laps de temps pour en parler. On le sent très vite s’ils ont envie de parler, ou s’ils n’ont pas envie de parler. Ça, ça se sent très vite ».

L’expérimentation quotidienne des activités langagières constitue des temps d’apprentissage importants dans leur activité d’accompagnement.

Ils n’ont que très peu de temps pour évaluer les besoins de la personne en face d’eux et y répondre :

« A la première parole vous sentez tout de suite si la personne, elle est fermée ou pas. Parfois, elle va être fermée pendant quinze jours. Et au bout de quinze jours, vous allez lui dire « ça, va ? » Et là, vous allez voir le visage qui va s’ouvrir et elle va commencer à s’ouvrir ».  

Pour cela, nous avons pu observer qu’ils s’appuient sur des indices qui relèvent de la méta communication : le ton employé par la personne, son regard, sa gestuelle… Et aussi la façon dont la personne va ou non se saisir des phrases introductives engagées par le pharmacien :

            « Vous dites : " qu’est-ce qui vous arrive ?" Et soit la personne se ferme et là vous savez qu’il ne faut pas allez plus loin. Vous délivrez les produits. Soit, elle a besoin de parler. Ça arrive qu’elle pleure et dans ce cas, on lui propose un verre d’eau, on l’emmène dans la petite pièce, et on discute ».

L’échange peut aussi s’amorcer en commençant par questionner sur le traitement, bien souvent lorsque le pharmacien demande au client « Est-ce que vous avez l’habitude de ce médicament ? », il s’assure à la fois de la connaissance de ce dernier (ce qu’il peut savoir en regardant le dossier pharmaceutique), mais aussi permet de laisser une porte ouverte à l’échange, comme le montre cet extrait d’interaction: 

D’une question « banale » à l’expérience du traitement

Pharmacien : Finophibrase, ça vous avez l’habitude…

Client : Non.

Pharmacien : C’est la première fois ?

Cliente : Oui. C’est pour la tension celui-là ?

Pharmacien : Ha non. Pour le cholestérol.

Client : Ha oui… Parce que j’en ai déjà eu pour le cholestérol, et j’avais des crampes, donc il m’a donné celui-là.

Pharmacien : De toute façon, il faut essayer. Tous les médicaments pour le cholestérol provoquent tous les mêmes effets secondaires, des douleurs dans les muscles.

Client : Bah, il m’a dit pas celui-là le docteur...

Pharmacien : Un peu moins, mas tous… Il faut essayer, vous allez vite le sentir.

Client : Moi, c’est étonnant c’est dans les doigts de pied que j’ai des crampes, et bien…

Pharmacien : Oui, vous le sentez bien.

Client : Donc, à la limite c’est supportable, mais il m’a dit non si vous fabriquez des trucs comme ça, vous ne pouvez pas continuer le traitement.

Pharmacien : Des enzymes musculaires. On les dose parce que c’est le risque d’une rhabdomyolyse, donc en fait une rupture des muscles si vous voulez… -

Client : Bon, si j’ai des douleurs je verrais bien…

Cet extrait permet de montrer la façon dont cette question: « est-ce que vous avez l’habitude? » peut enclencher un échange beaucoup plus approfondi. Ici, elle ouvre une porte à l’échange qui permet au patient de parler de son vécu du traitement, et au pharmacien de lui apporter des informations complémentaires, et des indices, pour qu’il puisse lui-même distinguer les effets secondaires normaux de ceux qui peuvent être inquiétants. Ce travail d’évaluation des besoins du patient réalisé grâce à l’interaction langagière ouvre au pharmacien une porte d’accès à l’univers de sens du patient.

Cette étape peut donc constituer l’amorce de l’accompagnement au prendre soin car elle permet d’évaluer les besoins spécifiques du patient.

De « la pluie et du beau temps… » à l’expression de la souffrance

De nombreux échanges s’amorcent au sein des pharmacies d’officine autour de la pluie et du beau temps, ou de façon plus étendue autour de « ces petites  choses » du quotidien d’apparence anodine.

Nous avons pu grâce à nos observations analyser la façon dont ces échanges périphériques en apparence permettaient aux pharmacien d’accéder au cœur de la problématique des patients. C’est en effet souvent par des détours que le patient exprime son ressenti et ses besoins.

Ces échanges dans, et sur le quotidien, permettent également de réintégrer le patient dans ce qu’il vit, il n’existe alors plus seulement en tant que malade, mais dans sa singularité, et dans tout ce qui constitue sa vie, et qui ne se limite pas à la maladie :

 « On parle aussi de la pluie et du beau temps ! En fonction de l’humeur de chacun. Et puis il y a des fois aussi où clairement on ne parle pas de l’ordonnance, on parle de la vie de chacun, si ils sont partis en vacances ou quoi. Ça fait aussi partie, premièrement d’une relation, parce qu'on ne va pas parler des choses négatives tout le temps quand la personne elle a le même traitement depuis cinq ans et qu’entre guillemets tout va bien. Voilà, ils sont partis en vacances, on parle de leurs vacances, on ne parle pas du traitement forcément. Voilà. Les gens qu’on voit plusieurs fois par semaine, on ne va pas parler de la maladie à chaque fois ! ». 

Ces interactions revêtent selon nous une grande importance dans l’accompagnement au prendre soin car elles permettent de  « porter leur regard sur ce qui va bien, et pas uniquement sur ce qui est malade » (Chambouleyron, Lassere-Moutet, at all, 2007, p.206). Ces échanges du quotidien, sur le quotidien, permettent aux pharmaciens d’officine d’accéder aux dimensions subjectives et psychosociales du patient. Ce recueil est souvent complexe pour les professionnels de santé, qui n’ont pas toujours accès facilement au quotidien du patient, or par sa place d’acteur de santé de proximité, le pharmacien est un observateur privilégié de ces dimensions.

C’est finalement à la périphérie du médicament, grâce à l’appui de la boite de médicament, que l’accompagnement au prendre soin se déroule :

 « C’est ce qui fait qu’on aime notre profession. On ne vend pas que des boites. C’est tout le reste autour de la vente de boites ! » 

De nombreux échanges au sein des pharmacies d’officine enquêtées ont en effet pour propos autre chose que la maladie ou le médicament : le temps, les projets de vacances… Ces échanges informels participent à l’accueil et à la prise en charge individualisée de la personne. Ils permettent bien souvent, sous des aspects anodins, de faire émerger l’essentiel.

C’est souvent en parlant d’autre chose, que le patient parle de lui. C’est justement parce que les médicaments et la pathologie prennent pendant ce temps une place secondaire, que le vécu du patient peut à nouveau émerger dans toute sa singularité.

Le temps du  care  est incompressible, et c’est souvent dans le temps, que « le prendre soin » émerge, et laisse une porte ouverte à la parole, comme en témoigne cet extrait d’observation .

« D’une miette de pain à la question de l’alimentation »

Une dame d’une soixantaine vient dans la pharmacie accompagnée de sa fille, afin d’essayer le manchon que la pharmacienne vient de recevoir. Ce manchon a pour objectif de soulager son bras douloureux, douleur consubstantielle à une ablation du sein suite à un cancer. Cette dame nous autorise à assister à l’essayage pendant lequel la pharmacienne prend d’autres mesures.

Pendant cet essayage qui dure plus d’une vingtaine de minutes, la mère et la fille échangent avec la praticienne de sujets divers et variés, tels que le temps, les futurs congés, les ponts du mois de mai… La maladie n’est pas abordée. Mais le manchon est un support pour échanger avec la patiente sur ce qu’elle aime et pourra refaire grâce à cet outil : le tricot, etc…

À la fin de l’essayage, la fille enlève des miettes sur le pull de sa mère, en disant qu’il s’agit du pain au chocolat qu’elle vient de manger. Et dit : « de toute façon elle ne mange plus que ça, et encore qu’un tout petit bout ».

La pharmacienne saisit alors ce moment pour aborder la question de l’alimentation, et se rend compte durant l’échange que cette dame risque d’être dénutrie car elle ne mange presque plus à cause du mauvais goût lié à ses séances de chimiothérapie.

À la fin de cet échange, des compléments alimentaires lui seront proposés.

Comme on peut le constater dans cet exemple, c’est l'activité d'enquête réalisée par le professionnel au détour d'un échange en apparence anodin avec la patiente qui a permis de faire émerger la question des troubles de l’alimentation, sujet d’autant plus important que cette dame ne revoyait pas son cancérologue avant plusieurs mois. Dans les maladies chroniques, le pharmacien est bien souvent le professionnel que le malade ou son aidant voit le plus régulièrement, passée la phase « aiguë » de la maladie.  Au-delà de la découverte d’un trouble qui émerge au fil de l’échange, parler d’autre chose peut aussi être une façon de désacraliser la maladie et l’univers médical, pour finalement parler de soi, de sa vie avec la maladie, de son quotidien.

Ces espaces permettent de « garder une porte ouverte » dans l’échange dans le parcours thérapeutique du malade. Ils nécessitent pour le pharmacien une vigilance afin ne pas se laisser noyer sous un flot de parole, et passer à côté de l’essentiel, décrypter ou faire émerger la demande lorsque les gens parlent de tout, ou lorsqu’ils ne parlent pas du tout.

Les traces d'activités langagières recueillies ci-dessous permettent de mettre en exergue l'activité d'enquête réalisée par la pharmacienne pour adapter son activité d'accompagnement[2] :

Traces d’activité langagière

 Client : C’est un suppo ou c’est un ovule ?

Ph : Ça c’est un ovule. La pommade à la cortisone.

Client :  Je connais.

Ph : Une fois par jour pendant trois jours. Après vous espacez un petit peu. Activité D’EXPLICITATION DE LA PRESCRIPTION

Client : Je mélange les deux.

Ph : Elle vous a dit de mélanger les deux ?

Client : Non.

Ph : Vous avez autre chose ?

Client : Non, c’est en bas.

Ph : C’est vraiment que pendant trois jours alors ! C’est une inflammation à ce point-là ? Etonnement – Marque de surprise / OUVERTURE D’UNE ACTIVITE D’ENQUETE

Client : Faut croire…Ouais, non, si.

Ph : Oui, donc, mélangez.

Client : J’ai eu un doute à un moment.

Ph : Elle vous a parlé de mélange. Comme elle me met rien, vous pourriez avoir une gratouille là. Ca pendant trois jours, et l’ovule c’est une fois par jour. Et comme ça ce sera en contact plus longtemps.  Il faut bien le faire, Sinon après ça va revenir.

Client : Ca va revenir de toute façon !

Ph : Il faudrait faire un traitement de fond.

Client : Bah je l’ai fait ! Et je suis encore en train de le faire. Elle m’a mis ça aussi de me protéger.

Ph : Vous avez un problème de flore.

Client : Déjà ça, et je suis allergique à toutes les serviettes hygiéniques. Il y avait que les vôtres qui me correspondaient. Et là ça fait trois mois…Je veux plus avoir de règles.

Ph : Et vous ne voulez pas un stérilet ?

Client : Elle m’a proposé mais l’expérience familiale.

Ph : Il faut mettre le hormonal. Je ne suis pas pro stérilet hormonal, mais il arrive un moment où des deux maux faut choisir le moindre. Je ne suis pas pour parce que je l’ai essayé…

Client : Moi, je suis pour la ménopause !

Ph : Je l’ai essayé et je suis revenu au cuivre. Mais si j’étais emmerdée avec des problèmes comme ça, ce ne serait pas gérable. Moi je ne veux pas prendre la pilule. Proximité – activité de partage d’une expérience intime

Client : Moi, je suis en surpoids et en plus je fume. En plus, faut que je mente à la gynéco !

Ph : Donc ce n’est pas raisonnable. Vous le savez bien que ce n’est pas raisonnable.

Client : Non ; C’est pour ça que j’attends la ménopause avec impatience. Je suis encore jeune.

Ph : Donc pourquoi vous n’essayez pas un stérilet hormonal, essayez au moins ! C’est bien meilleur pour votre santé !

Client : Ma belle-mère elle a eu de jumelles avec un stérilet, et ma mère elle s’est fait faire la totale avec un stérilet. C’est pour ça que j’ai un peu des aprioris

Ph : Ya combien de temps ! Arrêtez !

Client : Oui, d’accord c’était il y a trente quarante ans, mais…Je ne suis pas là-dessus non plus ?

Ph : Non, c’est normal. Pensez-y.

Client : Mais l’expérience des copines qui racontent…

Ph : On s’en fout des copines qui racontent !  Chacun a son expérience, il existe X systèmes.

Client : Pas tant que ça.

Ph : Vous voulez que je raconte combien il y a de femmes qui font des AVC à 40 ans parce qu’elles fument et qu’elles prennent la pilule ? J’ai encore une copine à qui c’est arrivé la semaine dernière : 35 ans. Deux enfants. Elle n’est pas décédée mais elle n’est pas passée loin. Divorcée, toute seule avec ses gosses. Le père pas là, les gamins ils font quoi ? Tabac, pilule,… Proximité – activité de PARTAGE DU QUOTIDIEN

Client : Surpoids !

Ph : Vous le savez, alors essayez ! Les pilules qui coupent les règles, je ne vais pas vous dire que ça n’existe pas. On peut faire mais ce n’est pas bon pour vous. Qu’un médecin fasse ça, ce n’est pas bien.

Client : C’est pour ça que ma gynéco elle ne va pas le savoir. Je vais lui mentir.

Ph : Elle va vous faire faire une prise de sang.

Client : Elle va voir que je fume ?

Ph : Elle ne va pas vous trouver un petit peu de cholestérol ?

Client : Oui, ça me fait penser que j’ai toujours pas commencé mon traitement pour le cholestérol à vie. Faut que j’y pense à ça. En plus…C’est pour ça qu’on meurt jeune chez nous !

Ph : BON, MOI J’AI FAIT MON BOULOT.  Moi, je ne prends pas la pilule parce que j’ai du cholestérol, mais je suis très contente de ne pas pouvoir la prendre, on fait autrement. ON EST BIEN OBLIGEE DE PRENDRE SOIN DE VOUS PUISQUE VOUS NE LE FAITES PAS !

Un observateur de la non-observance et de l’observance

La façon dont les effets secondaires sont exprimés de façon périphérique

Le pharmacien est également un observateur privilégié de la non-observance. Il dispose de plusieurs outils pour avoir accès à la façon dont les patients prennent et vivent leurs traitements. Certains ne prennent pas le médicament prescrit initialement par le médecin car les effets secondaires sont jugés trop importants. Ses effets sont rarement explicités de façon directe au pharmacien qui y a accès de manière périphérique :

« Ils nous le disent quand ils disent, je ne le reveux pas celui-là, il m’a fait ça. Ou alors, surtout ne me le mettez pas, celui-là je ne l’ai pas supporté ».

Ces indices permettent au pharmacien d’engager un échange sur la façon dont le patient vit et prend son traitement. Nous avons assisté lors de chacune de nos journées d’observations à des interactions qui permettaient aux acteurs de santé des officines de s’apercevoir que les traitements étaient détournés de leur usage premier ou pris de façon inadaptée. Ils sont en première ligne pour mesurer les écarts courants qu’il existe entre la prescription et le travail réel du patient :

« C’est là où on peut questionner le patient, comment vous le prenez. Hier, ça m’est arrivé, quelqu’un qui n’était pas vieux, 45 ans, arthrose, c’est un traitement de fond qu’il a et en fait il ne le prenait que quand il avait mal. Et bah non, c’est pas du tout comme ça qu’on prend ce traitement ».

Ces acteurs de santé sont d’autant plus en position de créer ces espaces d’échange que les patients, en revendiquant parfois leur statut de client, ne s’adressent pas à la personne qui a prescrit le traitement mais à une personne qui peut le délivrer. Ils ne remettent donc pas en question l’expertise du pharmacien en s’autorisant à refuser la délivrance du médicament:

« Et plein de fois, il continue d’être prescrit par le médecin pendant un an, et les patients ne le prennent pas ».

Les pharmaciens ont alors un rôle de médiateur à jouer dans la relation entre le patient et son médecin.

Conclusion : l’importance de l’activité d’enquête du pharmacien d'officine dans l'accompagnement thérapeutique

Le recours à l'analyse de l'activité des pharmaciens d'officine permet de mettre au jour les modalités d'accompagnement qu'ils mettent en place au quotidien lors des interactions au comptoir avec leurs clients. Par l'élaboration d'une activité d'enquête qui vise à cerner leurs attentes et leurs besoins spécifiques, ils pratiquent un accompagnement thérapeutique.

L'analyse de ce processus nous paraît d'autant plus fécond qu'il est le plus souvent qualifié d'instinctif par les pharmaciens d'officine. Or, il relève d'un apprentissage et de compétences qui dépassent la tâche prescrite des entretiens pharmaceutiques prévus par le cadre législatif.

Par une inscription dans un espace et une temporalité du quotidien, les pharmaciens d'officine accèdent par le quotidien aux besoins des patients.

L'analyse de l'activité pourrait donc permettre d'apporter des pistes pertinentes pour formaliser cette activité d'enquête qui participe aux modalités d'accompagnement des patients.

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[1] Ces pharmacies sont affiliées au groupement PHR.

[2] Cette analyse s’inspire des travaux de J. Thievenaz portant sur l’activité d’enquête des médecins du travail (Thievenaz, 2012).