169/9. L’analyse de l’implication comme dispositif de transformation du processus de travail (Claudia Maria Filgueiras Penido)

Effets des recherches socio-cliniques sur les pratiques étudiées : enquêter/intervenir (Symposium international, AREF 2013)

 

169/9. L’analyse de l’implication comme dispositif de transformation du processus de travail

Cláudia Maria FILGUEIRAS PENIDO

Faculté de psychologie, Université Fédérale du Minas Gerais, Brésil

Mots clés : analyse de l’implication, santé mentale, soins de santé primaire, stratégie de santé de la famille.

 

La présente étude prolonge une thèse doctorale qui avait pour objectif général d’analyser les implications d’une équipe de spécialistes en santé mentale (psychiatres et psychologues) et de professionnels des Equipes de Santé de la Famille (ESF) (infirmiers, médecins généralistes et agents communautaires de santé –ACS[1]) dans l'Appui Spécialisé en Santé Mentale (ASSM), apporté par la première à la seconde.

La recherche a été menée dans la ville de Santa Luzia, dans l’état du Minas Gerais, Brésil, entre 2010 et 2011, quand l’auteur était déjà responsable de l’équipe de l’ASSM, comme cadre-coordinatrice, depuis au moins 4 ans, ce qui lui conférait dès le départ, un  statut de praticien-chercheur.

L’ASSM est une rencontre entre généralistes et spécialistes pour l’élargissement du champ de la réflexion et de l’intervention des premiers dans les questions relatives à la santé mentale, au niveau des soins de santé primaires. Au Brésil, l'ASSM est théorisée comme un « Appui Matriciel en Santé Mentale » (Campos, 1999).

Cette pratique existe dans le cadre du Système Unique de Santé (SUS – Sistema Único de Saúde), créé au Brésil par la Constitution Fédérale de 1988 pour garantir l’accès universel, intégral et gratuit à la santé pour toute la population. Dans ce système, la stratégie de santé de la famille, située au niveau des soins de santé primaires, est considérée comme coordinatrice générale du soin de santé.

Pour soutenir la complexité de leurs tâches, les ESF sont aidées par des spécialistes, comme dans le cas de l’équipe de l’ASSM. Dans la pratique de Santa Luzia, les équipes de l’ASSM sont des équipes itinérantes qui visitent les ESF tous les quinze jours, pour donner cet appui. Quelques-unes des stratégies utilisées qui comptent in loco avec la collaboration des spécialistes en santé mentale sont : la discussion de cas cliniques, des consultations conjointes et des visites à domicile conjointes. En plus de la dimension d’assistance, l'ASSM a pour objectif pédagogique de collaborer à la construction de l’autonomie de l’ESF, avec le désir d’augmenter sa capacité à penser, à raisonner, à intervenir et à créer face aux questions relatives à la santé mentale.

Par principe, la démarche d’appui (ASSM) est fondée sur la co-responsabilisation et le partage du savoir clinique entre spécialistes et généralistes, en se substituant à la logique  de la redirection à un spécialiste – fréquemment accompagnée de la déresponsabilisation envers le  patient – par la logique du partage. De cette manière, on comprend que l’ASSM  est autant une méthodologie de travail qu’un nouvel aménagement de la gestion dans la santé, qui intègre les professionnels impliqués dans le soin, en démocratisant la gestion (Campos; Domitti, 2007).

 

Les données ont été recueillies à partir de groupes de discussion menés aussi bien avec l’équipe de l’ASSM qu’avec les  professionnels de l’ESF. L'Analyse Institutionnelle de René Lourau était le référentiel théorico-méthodologique de cette recherche, notamment son concept d'implication (Lourau, 1996), compris comme étant le rapport que les acteurs entretiennent avec l'institution.

En plus de l’auteure, les données collectées dans les groupes de discussion ont été analysées par au moins deux chercheurs liés au groupe de recherche dont elle faisait partie à l’Université Fédérale du Minas Gerais, au Brésil. Pour analyser les implications du praticien-chercheur, analyse menée transversalement à la recherche, l'écriture diaristique a été utilisée.

Postérieurement, ces analyses de l’implication furent discutées lors de réunions hebdomadaires ordinaires entre le praticien-chercheur et l’équipe de spécialistes en santé  mentale. A la lumière de la socioanalyse, ces rencontres furent considérées comme des dispositifs d’auto-analyse et d’autogestion.

Cette étude a pour objectif de :

a) Présenter un des conflits mis en évidence entre les équipes, pris comme un analyseur des implications des professionnels dans la stratégie de l’ASSM;

b) Clarifier de quelle manière l’analyse de l’implication peut être un dispositif de transformation du processus de travail.

Initialement, nous avons identifié une situation génératrice de conflits entre les équipes (considérée comme un analyseur de l’implication des professionnels dans la stratégie de l’ASSM) en ce qui concerne la prise de rendez-vous de la consultation conjointe (consultation avec le patient menée conjointement par des professionnels de l'une et de l'autre équipe): il n’est pas permis que l’ESF fixe ce type de rendez-vous sans discuter avant du cas avec l’équipe de l’ASSM ou sans qu’au moins un médecin ou un infirmier puissent être présents. Ce sont les spécialistes qui décident de la nécessité d’une consultation conjointe, généralement quand la discussion du cas clinique entre les équipes n’est pas suffisante et que l’ESF a déjà épuisé ses possibilités de raisonner et d’intervenir seule, au niveau des soins de santé primaire.

On a constaté que l'équipe de ASSM était tellement attachée à la stratégie pédagogique de la consultation partagée qu’elle pouvait refuser de voir un patient si l'infirmière où le médecin de l’ESF n'était pas disponible pour partager la consultation, même si le patient est en train d’attendre dans l’unité de santé. Une telle situation générait une grande tension entre  les équipes et entre les équipes et le patient. L’ESF se plaignait qu’elle ne pouvait pas toujours assurer qu’un de ses professionnels ait de la disponibilité à l’horaire déterminé entre  les équipes, en prenant en considération son quotidien mouvementé. Les spécialistes d’appui disaient que l’ESF voulait se déresponsabiliser envers le patient, en retournant à l’ancienne pratique du renvoi aux spécialistes, auquel l’appui matriciel prétendait se substituer par la  logique du partage.

Il fut surprenant de constater que les infirmiers, lorsqu’on le leur demandait, ne parvenaient pas à identifier le motif pour lequel l’équipe spécialisée ne réalisait pas des consultations conjointes en dehors de leur présence  ou de celle du médecin. Un tel fait faisait se demander s’ils ne comprenaient pas la nécessité absolue de leur présence comme un caprice. La situation décrite nous a suggérée, même, une précaire pactisation sur l’indication et le fonctionnement de la stratégie de la consultation conjointe –  tant par les professionnels que par la gestion – et faisait  allusion à un usage vertical du pouvoir paradoxalement en  faveur des pratiques de co-responsabilisation ou de partage, comme si la fin justifiait les moyens.

Nous considérons encore, que la surimplication (fort engagement idéologique et organisationnel) de l’équipe de l’ASSM dans les principes de l’appui matriciel, rendait les psychologues et les psychiatres appartenant à celle-ci, peu ouverts à des changements dans le processus de travail, changements demandés par les ESF. Cette surimplication était caractérisée par l’acceptation de pratiques de verticalité dans l’usage du pouvoir, ce que les  mêmes sujets affirmaient refuser (Monceau, 2008). Dans ce cas, les spécialistes étaient tellement dans le faire qu’ils oubliaient l’horizontalité propre à la méthodologie matricielle.

Nous avons constaté que la pratique de la consultation conjointe n’était pas discutée entre les équipes, ainsi que l’usage du pouvoir par une partie de l’équipe matriciel – justifié par le savoir.

L’intérêt du praticien-chercheur dépassait l’intérêt de la restitution de la recherche à l’équipe. L’écriture diaristique a mis en évidence, de son côté, l’intention que la discussion de l’analyse de l’implication rende possible pour les spécialistes d’appui l’expérimentation de ce qu’ils comprenaient comme étant leur fonction: au-delà et au cours du travail d’assistance et de pédagogie de l’ASSM, aborder la circulation des savoirs, des affects et des pouvoirs dans le quotidien du travail. Le pari qui était fait était qu’une discussion semblable déstabiliserait ce qui était institué et renforcerait une importante fonction de cette nouvelle forme de gestion appelée appui spécialisé ou matriciel, quel que soit la discussion des processus de travail, en partant du présupposé que la gestion et la clinique sont indissociables. Il y avait une expectative que le dispositif de restitution de la recherche produise un “effet domino” qui pourrait être résumé ainsi: l’opportunité de discuter de la circulation du savoir et du pouvoir intra-équipe pourrait favoriser la discussion du pouvoir inter-équipes, dans ce cas, entre l’ESF et l’ASSM. Le pari a été promptement accueilli par l’équipe des spécialistes d’appui.

 

La discussion de l’intérêt du praticien-chercheur, peu à peu, a ouvert un espace pour une question: nous avons recherché si les intérêts des spécialistes étaient clairs pour les ESF et, avant tout, pour les intéressés eux-mêmes. Et, si dans la mesure où ils étaient clairs, de tels intérêts et contraintes – autant dans leur sens de délimitation que de sujétion – étaient  considérés comme un objet de dialogue avec eux.

Selon Lourau (1975, p. 267), “le règlement peut être plus ou moins intériorisé, ou ressenti comme pure contrainte, selon qu'il s'agit d'un règlement élaboré par la collectivité, ou accepté par elle, ou encore imposé par une partie de la collectivité”. De cette manière, il était important de savoir comment les professionnels percevaient la stratégie de la consultation conjointe et son protocole. Dans les déclarations des groupes de discussion, nous avons constaté qu’il y avait des professionnels de l’ESF qui les percevait comme une imposition et pas comme le fruit d’une négociation collective.

Selon les spécialistes d’appui, l’analyse de l’implication a contribué également à ce qu’ils perçoivent, de leur côté, quelques croyances qui participaient à tendre les relations entre équipes. Par exemple, les spécialistes d’appui ont identifié qu’ils comprenaient la résistance  de l’ESF comme une déresponsabilisation envers les patients, comme si médecins et infirmiers voulaient « pousser » les patients pour qu’ils les accueillent à leur place.

D’un autre côté, ils furent surpris de découvrir que l’ESF considérait des règles mentionnées comme un impôt dû aux équipes de l’ASSM. De fait, nous avons perçu que l’équipe de de l’ASSM se légitimait fréquemment par le savoir pour justifier  des décisions sur des aspects du processus de travail, sans la construction collective nécessaire qui aurait rendu ces décisions légitimes. Cela était la source la plus importante de conflits avec l’ESF.

L’un des effets de la restitution de la recherche fut aussi de favoriser un vaste débat sur ce que l’équipe de l’ASSM et sa coordination respective entendaient par partage de la clinique. Le point en question était : le partage sur le cas clinique et la fonction pédagogique de l’appui peuvent-ils se faire seulement au moment de la consultation ou pourraient-ils avoir lieu a posteriori, dans la discussion du cas entre les équipes, en laissant éventuellement les spécialistes seuls participer à la consultation?

Dans le cas de querelles entre équipes, il fut perçu que les récits des travailleurs de l’ESF insinuaient une demande d’inversion de ce que proposaient les spécialistes : au lieu  que les équipes discutent préalablement du cas du patient pour décider d’une consultation conjointe, ils préféraient qu’ils puissent établir quelques consultations pour les spécialistes – mêmes éventuellement non conjointes – pour ensuite mieux partager le cas clinique dans les rencontres entre équipes.

Réfléchir sur ce point a paru aux spécialistes, vouloir simplifier une question qui mobilisait tant d’affects et de résistances. Ils commencèrent à remettre en question la présence du médecin ou de l’infirmier lors de la consultation conjointe comme une garantie de partage de la clinique et du processus de travail. Dans ce sens, ils commencèrent à percevoir d’autres formes de partage, en commençant par le partage des décisions et la planification dans le processus du travail. Dans les réunions hebdomadaires, ils ont commencé à décrire comment ils réexaminaient, avec les ESF, la meilleure manière de partager la clinique et le  travail, et pas nécessairement la consultation en elle-même. Ils commencèrent à expérimenter le soutien que Campos (2005) appelle recours méthodologique dialectique – propre à la fonction d’appui – lequel apporte autant d’offres externes qu’il valorise les demandes du groupe soutenu. C’est à dire, qu’ils ont tenté d’expliciter et de négocier, avant toute chose, les intérêts de chaque équipe.

 

Nous avons évalué (praticien-chercheur et spécialistes), que l’analyse de l’implication a contribué à élargir, pour tous, la capacité d'analyse du processus de travail. Celui-ci a stimulé une négociation plus horizontale dans la conduite du travail entre les équipes concernées et a mis à l’ordre du jour le fait que l’intérêt pédagogique de l’ASSM ne pourrait passer avant les besoins du patient.

Finalement, les spécialistes d’appui ont découvert que, au-delà du fait qu’il ne soit pas souhaitable de donner un appui aux autres ou pour les autres, mais bien avec les autres, on ne donne pas non plus un appui malgré les autres.

Ainsi, dans l’exercice dialectique de mon statut de praticien-chercheur, il me fut permis de retourner sur le terrain (sans en être vraiment sortie) pour discuter des analyses de l’implication avec les professionnels eux-mêmes, ce qui a autant alimenté d’autres analyses de l’implication des professionnels que des changements dans leurs pratiques, nourries par l’analyse et la ré-analyse effectuées sur elles.

 

Références bibliographiques :

Campos, G. W. S. (1999). Equipes de referência e apoio especializado matricial : um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. Ciênc Saúde Coletiva, 4, 2, 393-403.

Campos, G. W. S.; Domitti, A. C. (2007) Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde Pública, 23, 2, 399-407.

Campos, G. W. S. (2005) Saúde Paidéia. 2. ed. São Paulo : Hucitec.

Lourau, R. (1996). Interventions socianalytiques: les analyseurs de l’église. Paris : Anthropos.

Lourau, R. (1975). L'Analyse Institutionnelle. Paris : Les Éditions de Minuit.

Monceau, G. (2013). Effets d’une pratique clinique de recherche. In Kohn, R. C. (coord.). Pour une démarche clinique engagée (p. 91-104)Paris : L’Harmattan.

Monceau, G. (2008). Implicação, sobre implicação e implicação profissional. Fractal Rev Psicol., Niterói, 20. 19-26.

Penido, C. M. F.  (2011). Des professionnels qui forment des professionnels. Les Cahiers de la médecine utopique, 54, 72-73.



[1] Professionnel de niveau fondamental dont la supervision est à la charge de l’infirmier de l’équipe. Il s’agit d’habitants de la zone dans laquelle ils opèrent, et leur proximité avec la population cible facilite la réunion d’informations sur la communauté, ainsi que le rapprochement entre les savoirs scientifique et populaire en santé (Penido, 2011).