169/7. Implications des professionnels de soin en santé : réflexions sur les actions du programme HIPERDIA dans les centres de santé (Lucia Cardoso Mourao et Tuany Nobre Soussume)

Effets des recherches socio-cliniques sur les pratiques étudiées : enquêter/intervenir (Symposium international, AREF 2013)

 

169/7. Implications des professionnels de soin en santé : réflexions sur les actions du programme HIPERDIA dans les centres de santé

 

Lucia CARDOSO MOURAO et Tuany NOBRE SOUSSUME

 

Institut de Santé Collective, Université Fédérale Fluminense (UFF), Brésil

 

Mots clés : analyse institutionnelle, éducation en santé, implication, promotion de la santé, soins de santé primaires

 

Introduction

 

Les réflexions présentées ici sont le résultat d'une étude qui a été menée dans une unité de soins primaires de la ville de Niterói, dans l’état de Rio de Janeiro au Brésil avec le soutien du programme institutionnel pour les Bourses d'Initiation Scientifiques (PIBIC) qui vise à soutenir la politique d'initiation scientifique développée dans les établissements d'enseignement et/ou de recherche, grâce à des subventions pour les étudiants de graduation (licence) intégrés dans la recherche scientifique. Les bourses sont accordées directement aux établissements et ils sont responsables de la sélection des projets des chercheurs intéressés à participer au programme. Les élèves deviennent des boursiers à partir de la déclaration des conseillers/directeurs de recherche.

La pratique de la santé publique comme une pratique sociale, est construite à partir des actions de chaque professionnel de la santé qui, conformément à ses implications, s'engage de diverses formes dans cette pratique en faveur d'un projet social.

Les soins de santé fondés sur les principes d'universalité, d'équité, d'intégralité, et de la participation sociale que guident le système unique de santé brésilien (SUS) sont mises en oeuvre dans un système hiérarchique où les soins primaires sont plus valorisées dans les unités primaires de santé.

Il est connu que le diabète et l'hypertension artérielle sont liés entre eux et correspondent aux principaux facteurs de risque pour les maladies cardiovasculaires. Elles sont aussi la première cause de morbidité et de mortalité de la population brésilienne.

Parmi les mesures prises à ce niveau d'attention s’inscrit le HIPERDIA, un système d'enregistrement et de contrôle de l'hypertension artérielle et du diabète, un important programme du ministère de la Santé, qui vise non seulement à obtenir des données collectées par le service pendant l’accueil de l'utilisateur enregistrés (Brésil, 2001), mais aussi la garantie de l’apport de tous les soins nécessaires, y compris les médicaments indiqués pour le maintien de leur santé.

Les informations obtenues par le formulaire d'inscription et par le suivi par des professionnels de la santé permettent de définir le profil épidémiologique de cette population et de déclencher des stratégies de santé publique visant à modifier le cadre actuel des indicateurs de santé, afin d’améliorer la qualité de vie de ces personnes et à réduire le coût social des maladies.

Selon des enquêtes menées au niveau national, de nombreuses situations personnelles, professionnelles et/ou de gestion entravent la pleine mise en oeuvre de ces actions au sein du SUS. Les professionnels de santé impliqués dans ce programme sont invités à promouvoir une meilleure articulation des ressources disponibles pour le bénéfice du plein exercice du droit à la santé.

Après une enquête auprès des utilisateurs, des professionnels et des gestionnaires de la Polyclinique Régionale Dr. Sérgio Arouca – centre de soins primaires en santé -, en 2010, nous avons reconnu la nécessité de mettre en oeuvre des stratégies pour surmonter les obstacles qui entravaient le plein développement de son programme HIPERDIA.

Depuis le mois de Février 2011, nous avons élaboré un projet d’intervention visant à promouvoir la santé à travers des actions éducatives pour les usagers se trouvant en salles d’attente et aussi des réunions mensuelles, ouvertes à tous, avec des spécialistes. Sont impliqués dans ces actions, le premier auteur avec les étudiants de la discipline Travail Surveillé sur le Terrain II, de la 4e période, de l'École de Médecine de l'Université Fédérale Fluminense et l’équipe de santé liée au programme HIPERDIA. L'objectif des actions proposées, exécutées en parallèle par tous les intervenants, était d'améliorer la capture, le suivi et l’adhésion de la population touchée par ces maladies. Ces actions ont eu pour but de contribuer aussi à la formation professionnelle des étudiants et à la formation continue des professionnels de la santé impliqués dans l’assistance aux besoins de santé de notre société.

Développer des actions d'éducation à la santé dans une unité primaire exige la participation des professionnels et la confrontation entre leurs valeurs et leurs situations quotidiennes de travail.

Le professionnel de santé a une vision du monde, de la société, de la culture et de l'éducation qui, consciemment ou inconsciemment, guide la nature de son action. Analyser les implications des sujets avec leur terrain de pratique, comme le dit René Lourau, vise à rapprocher l'observateur de l’observé, de rompre avec les débats académiques et de dire ce que nous faisons et ce que ne faisons pas, sans la connotation religieuse de la confession. (Altoé, 2004).

Pour maintenir une pratique d'équipe qui prenne en compte les acteurs comme protagonistes de cette interaction productive, il est nécessaire de réfléchir sur la pratique corporatiste, individualisée et individualisante en la confrontant en permanence avec les effets de cette pratique sur le vécu de la citoyenneté, dans le temps présent.

 

Parcours

 

Afin d'analyser les implications de professionnels de la santé dans les pratiques de soins primaires qu’ils développent auprès des usagers des services publiques de santé, nous avons cherché à connaître les mesures prises par cette équipe composée par des médecins, des infirmiers, des infirmières auxiliaires, des pharmaciens et du personnel administratif ; à relier les différentes visions qui guident leurs pratiques et à identifier les communions et les désaccords entre les objectifs du projet de soins et de l'organisation de la santé.

Des intérêts de toute nature orientent les choix des chercheurs dans le domaine de la santé. Ceux-ci sont justifiées par les besoins de santé de leurs clients et, surtout, de la vie sociale, politique, économique et idéologique. Il s'ensuit qu'il n'y a pas de neutralité dans la production de connaissances.

La méthode choisie ici fait appel aux connaissances de la recherche qualitative parce qu'elle permet l'intégration des connaissances appartenant à différents domaines tels que la santé et l'éducation. Nous avons choisi le référentiel de l'analyse institutionnelle qui considère l'institution sous un prisme collectif et valorise les phénomènes inconscients liés à l’imaginaire des personnes ou des groupes.

Le paradigme de l'analyse institutionnelle est assez complexe. Sa théorie était basée sur l'analyse critique des concepts d'institution de la sociologie, la philosophie, le droit, l'anthropologie, les sciences politiques, la pédagogie, la psychologie et la psychanalyse d’une part et sur les expériences de la psychothérapie institutionnelle, la pédagogie institutionnelle, la psycho-sociologie institutionnelle d’autre part. René Lourau a interrogé, en particulier l'absence d'un concept capable de réaliser le mouvement dialectique présent dans chaque institution (Lourau, 1970). Idéalement, l'analyse est réalisée collectivement et en règle, par les acteurs eux-mêmes, avec ou sans recours aux analystes externes.

Monceau (2008) et Guillier (2003) attirent l'attention sur l'analyse institutionnelle des pratiques professionnelles en montrant que celles-ci sont pénétrées par les institutions dans lesquelles elles opèrent.

Gilles Monceau reconnaît que l'analyse institutionnelle est institutionnalisée dans le monde de la recherche, et que ses chercheurs sont en partie professionnalisés. (Monceau, 2003, p. 11-12).

Solange L’Abbate affirme l'utilité des concepts d'analyse institutionnelle pour comprendre, analyser et agir dans des situations de la vie quotidienne des services de santé. Ces concepts aident à comprendre le dit et non-dit et permettent également de mieux comprendre la puissance de l’institué et l'importance de la volonté/engagement à promouvoir des mouvements instituants (L'Abbate, 2012).

A partir de la décomposition des concepts opérationnels tels que l'implication, la transversalité et l'analyseur nous avons cartographié l'activité du professionnel de l’unité primaire de santé qui participe de l'équipe du programme HIPERDIA, en le considérant comme un sujet en interaction avec d'autres sujets.

Nous avons réalisé des interviews et organisé des rencontres avec l'équipe du programme HIPERDIA en utilisant la technique du groupe de discussion (grupo focal) pour débattre de leurs expériences en commun et/ou pour approfondir leurs réflexions (Westphal et al, 1996). Ces réunions ont été enregistrées par les deux auteurs avec le consentement des participants.

Nous avons fait la restitution des résultats de cette analyse à ces mêmes acteurs, ouvrant ainsi un espace de débat où certaines questions ont persisté, de nouvelles questions ont été soulevées et où des oppositions et des désaccords ont fourni une redéfinition des pratiques. Les chercheurs ont eu l'occasion clarifier leurs implications.

 

Réfléxion de l’équipe de professionnels du programme HIPERDIA sur la nature de leurs pratiques, en révélant ses effets sur la mise en acte du droit à la santé des citoyens

 

Après avoir invité environ 20 personnes à se rencontrer dans la salle de réunion de la Polyclinique, nous avons réussi à réunir neuf professionnels de santé (un médecin -coordinateur de la Polyclinique, cinq infirmières et 3 infirmières auxiliaires) du programme HIPERDIA, pour participer à un groupe de discussion pendant 40 minutes.

Ce processus d’invitation des professionnels a été fait par courrier électronique, par appel téléphonique personnel de chacun des professionnels sélectionnés, par SMS et aussi par une invitation écrite, signée par les deux chercheurs. Nous avons attribué à un manque d’intérêt pour ce type de discussion l’absence d’une partie des personnes invitées. L’horaire de la rencontre n’était par ailleurs peut-être pas favorable.

La question qui a ouvert le débat était : Comment avez-vous participé à ce travail du programme HIPERDIA?

Les chercheurs ont éclairé tout ce qu'ils pouvaient concernant leurs propres implications. L'atmosphère de respect, de convivialité et l'appréciation du travail des autres a été constante tout au long de la réunion.

Les personnes présentes avaient des expériences très variables du programme HIPERDIA et plus largement du traitement du diabète. La conversation était un peu timide au début, mais peu à peu les professionnels présents ont fait état de leurs expériences.

Nous avons fait la restitution des résultats de notre analyse sur les données récoltées, ouvrant ainsi un espace de débat où certaines questions déjà abordées ont de nouveau été posées et où de nouvelles questions sont apparues. Il est important de noter que ce dispositif de recherche a permis un élargissement de la réflexion collective

Il y a eu un moment de franc parler avec l’exposition des non-dits tels qu’une certaine incrédulité sur les discours de changement de la gestion du processus de travail mené pour les coordinateurs du programme.

Une contradiction importante, qui a été soulignée par une infirmière présente aux rencontres, était le besoin de se tourner vers des professionnels extérieurs à l'unité de santé pour venir participer aux actions internes d’éducation à la santé en direction des personnes soignées par la Polyclinique malgré l’existence en interne, de professionnels capables de mener ces actions. Cette remarque a pu démontrer que dans le fonctionnement ordinaire, le travail de l’équipe n’était pas réellement collectif.

L'infirmière qui avait la plus longue expérience de travail avec ces usagers dans la Polyclinique, a reconnu que le dispositif de recherche était une «chance de se défouler» et a commencé à parler en signalant la difficulté de l'engagement des professionnels dans le travail d'équipe. En général, il y a une surévaluation des actions individuelles au détriment des actions collectives de gestion du processus de travail.

Des choix tels que la désignation de personnels de niveau intermédiaire, comme les infirmières auxiliaires, pour réaliser les actes du programme ne sont pas efficaces.

La personne responsable de la coordination du programme ne dispose pas de l'expertise nécessaire et renvoie sur l'infirmière la responsabilité d’arbitrer les difficultés que les usagers ont à supporter pour réussir leur plan de traitement, comme les renouvellements d'ordonnances avant le prochain rendez-vous avec le médecin ou bien la prise de rendez-vous avec les spécialistes.

La perception dominante est que les programmes ne sont pas pris au sérieux et que chaque fois, les arrangements qui ont été établis, risquent d'être interrompus.  La gestion de la Polyclinique demande souvent aux professionnels qui travaillent pour le programme HIPERDIA de réaliser d’autres activités pour faire face aux besoins de soins des malades des épidémies émergentes et/ou pour les activités comme les campagnes de vaccination menées dans d’autres services de l’unité de santé.

L’absence de spécialistes comme des nutritionnistes a été soulignée comme un grand manque dans l'équipe HIPERDIA. L'hypertension artérielle et le diabète sont des maladies qui impliquent des changements radicaux dans les habitudes alimentaires et ce professionnel serait le mieux préparé pour trouver des alternatives possibles avec les utilisateurs pour vivre avec les restrictions imposées par le traitement. Ces changements dans le mode d’alimentation rencontrent plus ou moins de résistance en fonction de la culture alimentaire et de la consolidation de pratiques établies et symboliquement valorisées.

Le comportement alimentaire est complexe et comprend des déterminants internes et externes aux sujets. L'accès à la nourriture, dans la société moderne, essentiellement urbaine, est déterminé par la structure socio - économique, qui s’attache principalement aux politiques économiques, sociales et agricoles de chaque pays. Ainsi, les pratiques alimentaires d’une classe sociale sont liées à des déterminants psycho - sociaux et culturels.

Un autre facteur qui mobilise l'action des différents professionnels est la nature de la participation des familles dont des membres sont touchées par l'hypertension et le diabète. L'importance de connaître et de stimuler le réseau social pour soutenir l'individu dans le suivi de son traitement joue un rôle positif pour l’acceptation des limites imposées par la maladie. La créativité de certains professionnels pour expliquer le projet thérapeutique proposé aux utilisateurs qui ont plus de limitations (analphabétisme, la cécité, faible pouvoir d'achat) a montré les implications de ces professionnels dans la profession qu’ils ont choisie. Ces professionnels ont fait allusion au fait qu’ils avaient eux-mêmes des antécédents familiaux liées à ces mêmes maladies et montraient un engagement positif dans les actions de HIPERDIA.

Le mode de gestion de l’unité de santé fait craindre des effets négatifs sur la réalisation du programme. Ainsi, les consultations doivent être courtes en raison du grand nombre des personne qui demandent des soins. Cette réduction du temps entre le médecin et le patient ne permet pas au médecin de s'assurer que leurs directives soient bien comprises par les patients. En fait, l'idée de la productivité industrielle dans la relation thérapeutique mène le professionnel à renoncer à son éthique professionnelle. Les conséquences de ce fait génère des effets néfastes tant pour les usagers des services de santé que pour le spécialiste qui perd son autonomie.

La critique de la relation médecin - patient a porté aussi sur la façon dont les professionnels communiquent avec les utilisateurs de leurs services. Décrypter la lettre du professionnel de santé est devenue une tâche pour les spécialistes. Lorsque l'infirmière ou un autre technicien doivent réexpliquer la thérapie médicale au patient, ils doivent délaisser leurs activités propres pour effectuer un travail qui devrait être réalisé par le médecin.

La surimplication de la directrice de l'unité est telle que dans la façon dont elle s’exprime, elle fait toujours usage de diminutifs pour convaincre les professionnels qu’il faut protéger les usagers comme s’ils étaient des enfants.

Une faiblesse importante de l’opération du programme HIPERDIA a aussi été remarquée, c’est le traitement des adolescents souffrant d'hypertension et de diabète. Il y a un déni constant de la maladie dans ce groupe d'âge, ce qui entraîne des complications graves pour leur santé. Mettre l'accent sur l'accueil de ces personnes doit être fait d’emblée selon les présents à nos rencontres.

La diversité des temps de pratique en santé dans le programme ne semble pas intimider les moins expérimentés. Il y a un engagement important de toutes les personnes présentes dans les changements du processus de travail proposé à partir de l’installation d’une salle de réception où seront organisés tous les flux de soins, y compris le flux du programme HIPERDIA. Le désir d'être en mesure d'aider est une constante dans les expressions de ces professionnels.

Les expériences réussies, de liens établis avec les utilisateurs, sont attestées (selon les professionnels) par les sourires reçus et le respect des rendez-vous.

L'attente de la nouvelle organisation du processus de travail dans l'unité génère un désir, chez certains professionnels, de mettre en oeuvre efficacement le modèle d'assistance technique appris dans leur formation professionnelle : «...ce que nous pouvons faire, c'est beaucoup plus.» (Une infirmière plus expérimentée).

L'efficacité de l’organisation du secteur des soins produit une attente de mieux accueillir et par conséquent de mieux motiver les personnes à prendre soin de leur santé. Il plane toujours méfiance et ignorance vis-à-vis des objectifs de cette restructuration du processus de travail, mais ces professionnels veulent croire en ses effets positifs.

Il y a encore quelques malentendus de tout le personnel de l'unité sur les nuances du programme HIPERDIA. Il n’y a pas la totale compréhension de la complexité de l'action proposée. Certains noeuds ont encore besoin d'être clarifiés afin que l'équipe puisse travailler selon les principes de l’éthique professionnelle.

La demande posée par la directrice de la Polyclinique pour une offre par l'Université Fédérale Fluminense de cours de formation professionnelle en éducation à la santé est soutenue par le premier auteur, directeur de cette recherche, avec l'idée de la complémentarité et de l’interdépendance qui guide notre partenariat.

Le premier auteur a pu aussi faire une analyse de ses implications avec ce service de santé.

« Quand je me suis interrogée, j’ai réfléchi à mon parcours dans ce service, pendant ma formation professionnelle, au début des années 1980, et maintenant depuis les années 2010, comme formateur à l’UFF. J’ai pu déclarer mon malaise avec le faible investissement qui a été fait par l’État au cours des années et aussi mon trouble à conduire mes élèves de médecine à connaître cette réalité des services de santé mal gérés. Ma sur-implication est claire quand je m'occupe de la recherche sur l'institutionnalisation de la politique de santé développée dans ce service.»

Cette unité primaire de santé, qui fonctionne aussi comme pôle régional, offre des services spécialisés pour les usagers de plusieurs petites unités qui composent le système de santé de Niterói, en quantité insuffisante par rapport à la demande de soin de la population ciblée.

Aujourd'hui, en tant que résident dans le quartier où se trouve la Polyclinique, ma famille et moi-même avons le droit de bénéficier de ses services comme usagers. Comme formateur pour les étudiants en médecine, j’ai le désir qu'il y ait de bonnes conditions pour leur apprentissage et que l’expérience vécue ici leur apporte des connaissances les plus proches possible des protocoles recommandés par le ministère de la Santé.

La seconde auteure, également boursière PIBIC, a fait part de ses implications. Comme élève du cours de médecine, elle a mentionné son plaisir à participer à une recherche pour la première fois. Cette satisfaction est liée au fait qu’elle a pu voir que ses travaux ont des effets sur le processus de travail de l’équipe du programme HIPERDIA. Elle se rend compte que le partenariat entre l’université et le réseau public de santé de la ville de Niterói pourrait bien fonctionner pour une meilleure qualité des soins offerts à la population. Participer à toutes les étapes de la recherche a été un véritable apprentissage pour sa vie professionnelle et personnelle. Elle a déclaré aussi l’importance du lien qu’elle a établi avec le directeur de la recherche qui a été respectueux, dans une ambiance de liberté et de responsabilité.

 

Conclusion

 

Le résultat principal de cette étude a été la possibilité pour les professionnels de santé de retrouver une capacité à agir en comprenant mieux les aspects affectifs, les dimensions professionnelles et idéologiques qui sont inhérentes à toute pratique. Accepter et analyser ces dimensions peut contribuer à donner plus de puissance et de légitimité à son travail, ce qui peut avoir un effet sur la qualité de vie des brésiliens qui bénéficient du service de santé.

À partir d'un espace de dialogue et d'analyse réflexive, pouvoir dire comment les institutions nous traversent et mieux comprendre nos productions subjectives favorisent l’affirmation de l'autonomie des sujets dans l'exercice de leur pratique professionnelle.

L’affirmation du secteur de la santé collective, que nous observons aujourd'hui dans la mise en oeuvre des politiques de santé est importante, surtout lorsque l'on considère la dichotomie renforcée tout au long de l'histoire du Brésil, entre les soins médicaux individuels et la santé publique, à savoir la domination de la première sur la seconde.

Les professionnels de santé ont pu discuter des services rendus aux usagers, en particulier à ceux qui vivent avec l'hypertension et le diabète, mais aussi exposer et réfléchir sur leur propre souffrance face à la souffrance des autres.

En instituant un espace pour parler, écouter, le dispositif a fonctionné comme un analyseur construit interrogeant la manière dont le programme avait été aménagé/institué.

Tous ont été en mesure d'analyser leurs implications dans leurs différentes dimensions, à partir des relations au sein de l'équipe, avec le directeur et les patients.

La collaboration se prolonge dans des actions collectives entre le service de soin et l’université. Une nouvelle analyse y commence.

 

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