169/6. Analyse institutionnelle/Socianalyse et Santé Collective : recherche et intervention (Solange L'Abbate)

Effets des recherches socio-cliniques sur les pratiques étudiées : enquêter/intervenir (Symposium international, AREF 2013)

 

169/6. Analyse institutionnelle/Socianalyse et Santé Collective : recherche et intervention[1].

 

Solange L’ABBATE

 

Département de Santé collective, Université de Campinas, Brésil

 

Mots clés : analyse institutionnelle, recherche-intervention, santé collective, savoirs et pratiques de santé, socianalyse

 

Créée dans les années 1960 en France et diffusée au Brésil dans les années 70, l’analyse institutionnelle constitue une approche offrant des fondements théoriques et pratiques très puissants pour analyser des objets relatifs au champ de la Santé collective. Depuis les années 2001, elle a été admise par le Département de Santé collective de la Faculté de Sciences médicales de l’Université de l’état de Sao Paulo à Campinas comme discipline de master/doctorat et ligne de recherche. Depuis, elle est utilisée pour analyser différents objets de la Santé collective, ce qui s’est traduit par la production de mémoires, thèses, textes et articles, et par la constitution du groupe de recherche Analyse institutionnelle et Santé collective, inscrit au répertoire de recherche du CNPq (Conseil brésilien de développement scientifique et technologique).

Ce texte rapporte, par des références à certains travaux réalisés par des membres de ce groupe de recherche, comment ces deux champs se sont articulés. Il commence par expliciter la signification de cette invention brésilienne dénommée « Santé collective », selon les genèses théorique et historico-sociale de son parcours, information indispensable pour le public français.[2] Il fait ensuite une brève référence au paradigme de l’Analyse Institutionnelle (A.I.) selon ses créateurs René Lourau et Georges Lapassade et certains de leurs « disciples » Antoine Savoye, Gilles Monceau et Danielle Guillier. Il se conclut sur une présentation de quelques travaux de recherche et intervention ayant utilisé les références de l’A.I. et une description de quelques transformations ayant pris place dans les organisations où ces interventions ont été réalisées.

 

1. Santé collective : brève contextualisation de son parcours, des années 1970 à nos jours

 

La Santé collective a été instituée au Brésil dans les années 1970, dans le cadre de la dite Réforme sanitaire, pour proposer de nouvelles formes d’articulation entre les différentes institutions du champ de la santé. Elle cherchait donc à englober non seulement des savoirs et pratiques issus de la production d’institutions d’enseignement et de recherche, mais encore des analyses de questions concernant les services de santé à la population. Donc, la Santé collective inclut des pratiques scientifiques et des techniques politiques, culturelles et idéologiques (L’Abbate, 2003).

À l’époque, le pays vivait sous une dictature militaire instaurée en 1964. En outre, le dit « miracle économique » (de 1968 à 1973), époque où le pays connut une croissance considérable, commençait à s’essouffler, augmentant les inégalités sociales et la dépendance de l’économie envers le capital international. Le processus de redémocratisation du pays ne commencerait que dans les années 80, avec le rétablissement des élections directes pour élire les gouverneurs des états, en 1982.[3] Considéré à l’époque comme le plus important parti brésilien de gauche, le Parti des Travailleurs fut créé en 1980. Surgirent ensuite d’autres partis politiques, dans une gamme idéologique plus ample. En 1983/84, alors que le Brésil était encore gouverné par les militaires, les premières grandes manifestations populaires eurent lieu, avec le mouvement « Diretas Já » ([élections] directes immédiatement). Dans tout le pays, des milliers de personnes, des représentants syndicaux, des associations, des mouvements populaires, des hommes politiques de diverses tendances, des sportifs et des artistes exigèrent le retour des élections directes pour élire le président de la république, ce qui n’arriverait qu’en 1989, soit 25 ans après le début de la dictature militaire.

Mais la crise économique que le pays traversait à l’époque eut des conséquences dramatiques sur le secteur de la santé, qui devait être réorganisé, surtout en ce qui concernait la Santé publique.

Dans ce contexte, des spécialistes et professionnels des champs de la Santé publique et de la Médecine préventive, au travers d’organisations scientifiques, syndicales et associatives commencèrent à supporter le système public de santé, dans une perspective de défense des droits de la citoyenneté, en mettant l’accent sur le droit universel à la santé. En réalité, la question de la santé fut toujours fortement politisée au Brésil et le dénommé « mouvement sanitaire » joua un rôle très important dans la résistance contre le régime militaire brésilien et dans la lutte pour redémocratiser le pays (L’Abbate, 2003).

Peu à peu, le terme Santé collective commença à être utilisé pour désigner des réunions, des événements, des cours, des départements, des centres et des instituts de recherche, culminant sur la fondation de l’Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco - Association brésilienne de Pós Graduação en Santé collective) en septembre 1979, pour

 (...) agir comme mécanisme de soutien et d’articulation entre les centres de formation, d’enseignement et de recherche en santé collective [et] renforcer mutuellement les organismes membres, […] étendre le dialogue avec la communauté technicoscientifique [...] et contribuer à surmonter les inégalités économiques, sociales et sanitaires présentes dans la société (Abrasco, 1983, p.103).

Malgré l’identification avec des organismes d’enseignement et des mouvements semblables dans le champ de santé en Amérique latine, la recomposition de ce champ ne reçut le nom Santé collective qu’au Brésil (Nunes, 1994). D’où l’affirmation de Canesqui (1995, p.26) : « Indéniablement, la Santé collective est une invention brésilienne ».

Mais plus récemment, d’autres spécialistes de la Santé collective reconnaissaient que :

Invention brésilienne, le terme Santé collective est de nos jours présent dans l’agenda universitaire et politique d’Amérique latine, des Caraïbes et d’Afrique. Il s’agit avant tout d’une manière d’aborder les relations entre connaissances, pratiques et droits relatifs à la qualité de vie (Lima et Santana, 2006, p. 9).

 

Pourquoi Santé collective ? Selon Cecília Donnangelo (1983, p. 19), dans un article commandité par l’Abrasco, cette expression doit être comprise comme

(...) une délimitation approximative du champ de la santé, non pas par des définitions formelles, mais à partir du fait que la position occupée par la Santé collective dans le cadre des pratiques sanitaires brésiliennes s’exprime [...] en un ensemble de tendances d’élargissement et de recomposition de son espace d’intervention ou, parallèlement, de son champ de savoir et de pratique.

La tendance à la recomposition de ce secteur est importante, surtout si l’on considère la dichotomie, consolidée au long de l’histoire du Brésil, entre assistance médicale individuelle et Santé publique, et l’hégémonie de la première sur la seconde. Hégémonie qui ne se construit pas uniquement au niveau économique, mais encore sur le plan idéologique, puisque la pratique médicale, basée sur les sciences naturelles, finit par assumer le caractère d’une apparente neutralité et anhistoricité, ce qui, d’une certaine manière, cristallise son objet et sa pratique.

Bien qu’imprécis en raison de la multiplicité de ses significations, le terme « collectif » qui regroupe des sens différents au sein des sciences sociales, conclut Donnangelo dans ce même texte, serait plus approprié pour désigner la diversité d’aspects du champ de la santé, soit exactement ce que prétendait le choix de l’expression Santé collective.

À mon sens, la création de l’Abrasco, en septembre 1979, et cet article de Donnangelo, d’avril 1983, sont des « événements » qui se complètent pour caractériser la création de la Santé collective en tant qu’institution (Lourau, 1970). Dans le cadre de l’analyse institutionnelle socio-historique, il s’agit du processus d’institutionnalisation fondatrice de la Santé collective (Savoye, 2003 et 2007). Et, sans aucun doute, cette institution eut un caractère novateur/instituant, au vu de ce qui fut institué dans le secteur de la santé au Brésil. En effet, à partir de sa création, l’Abrasco devint graduellement « le mouvement-institution, synthèse de ce sujet historique et épistémologique constitué par la Santé collective » (Minayo, 2001, p.17). Et, dans ce champ de savoirs et de pratiques, un processus continu et dynamique fit surgir divers moments d’institutionnalisation au sein de la Santé collective, en fonction des différents contextes de la société brésilienne ces 40 dernières années. Selon Savoye (2007), il s’agit en réalité d’un processus d’institutionnalisation permanente comme nous l’analyserons ci-dessous.


La visibilité de la Santé collective grâce à l’action de l’Abrasco

De nos jours (2013), alors que l’Abrasco commémore ses 34 ans d’existence et compte plus de 7 000 membres associés, l’on peut affirmer qu’elle est bien consolidée : dans le champ scientifico-universitaire des commissions et groupes thématiques et de travail liés aux différents domaines de connaissance et de pratiques du champ de la santé ont été et continuent à être instituées. En outre, l’Association publie non seulement de travaux (documents, livres et recueils), mais encore, depuis 1995, la revue Ciência & Santé Coletiva (Science & Santé collective) et, depuis 1998, la Revista Brasileira de Epidemiologia (Revue brésilienne d’épidémiologie). Sur le plan politico-universitaire, cet organisme promeut des congrès nationaux abordant les thèmes les plus divers. Pour ce qui est des politiques scientifiques, il participe au Forum de coordinateurs de master/doctorat en Santé publique/Santé collective de la Fondation CAPES, l’une des plus importantes agences de recherche brésilienne. Finalement, sur le plan politico-institutionnel, l’Abrasco est formellement représentée au Conseil national de Santé, qui contrôle les Politiques nationales de Santé (Lima et Santana, 2006).

Du point de vue politico-idéologique, cette Association a toujours assumé une position publique en se manifestant de manière critique et éthique par rapport à la politique de santé au sens large et en exigeant que le parlement et le gouvernement fédéral donnent la priorité aux dotations budgétaires en fonction des besoins du réseau public de services de santé. Et qu’ils mettent en œuvre des mesures relatives à la politique de ressources humaines se concrétisant par la fixation de médecins[4] et de professionnels composant les équipes de santé évoluant dans le Sistema Único de Saúde (SUS - Système unique de Santé). En général, l’Abrasco adopte ces positions en articulation avec d’autres organismes de la société civile. Cela a été le cas récemment, en avril 2013, quand elle a défendu la dépénalisation de l’avortement, prenant en compte l’autonomie de la femme. Ou encore quand elle s’est déclarée contraire à la politique antidrogue d’internements d’office adoptée par les états de Sao Paulo et Rio de Janeiro.[5]

Une autre activité extrêmement importante de l’Abrasco est l’organisation de divers congrès[6] dont le premier s’est tenu à l’Université de l’état de Rio de Janeiro, en septembre 1986, sur le thème « Réforme sanitaire et Constituante : garantie du droit universel à la santé ». Réunissant 2 000 personnes, il a pris place dans le sillage de la VIIIe Conférence nationale de Santé, qui s’était tenue en mars de cette même année, et peu avant les élections pour l’Assemblée nationale constituante. Le travail de la Constituante s’est traduit par la Constitution fédérale de 1988, qui a institué l’État démocratique pour garantir les droits de la citoyenneté aux Brésiliens. Un des articles de la Constitution[7] affirme le droit à la Santé et la création du Sistema Único de Saúde (SUS) comme forme d’assistance devant garantir ce droit, composant avec le Sistema de Previdência Social (Système de Prévoyance sociale) et le Sistema Único de Assistência Social (Système unique d’Assistance sociale), le squelette du système brésilien de protection sociale (L’Abbate, 2009).

Dans tous les congrès suivants, l’Abrasco a toujours assumé une position intransigeante de défense du SUS comme politique publique, ce qu’elle soutient aussi bien dans les discussions à caractère politico-institutionnel que dans l’analyse de milliers de travaux présentés par les spécialistes universitaires et les professionnels des services de santé lors de ces divers événements. Ces travaux abordent les conditions de santé de la population, le suivi et l’évaluation d’activités et de programmes ou décrivant différentes expériences prenant place dans les services du réseau public de santé, réalisées par les travailleurs en articulation avec les usagers, parmi tant d’autres thèmes. Malgré de nombreuses critiques et remises en question, il est possible de constater le succès du SUS sur de nombreux points.[8]

Les expériences couronnées de succès pourraient être beaucoup plus nombreuses si certains obstacles n’entravaient pas l’amélioration du système dans la conjoncture actuelle. Ces derniers pourraient se résumer : au sous-financement fédéral, aux croissantes subventions publiques allouées au régime privé d’assurance maladie, à une grande rigidité de la structure administrative et bureaucratique de l’Etat, et à la privatisation de la gestion publique. Parmi les conséquences de la première difficulté, Santos souligne la « réduction draconienne du personnel de santé et la précarisation inhumaine des relations et de la gestion du travail en santé. » (Santos, 2013, p. 275).

Une autre activité extrêmement importante pour la Santé collective et l’Abrasco est, selon Cecília Minayo (2006, p. 145-160), la divulgation scientifique que l’Association réalise dans des documents, des bulletins, et, principalement, dans la Revista Ciência & Saúde Coletiva. Bien plus récente que ses consœurs Revista de Saúde Pública qui circule depuis 47 ans et les Cadernos de Saúde Pública, qui existe depuis 29 ans, ce périodique s’est néanmoins imposé sur la scène éditoriale du pays. De fait, cette publication annuelle de 1996 à 1998 est devenue mensuelle depuis 2011, entraînant une forte augmentation du nombre d’articles et reportages publiés.[9]

Cette croissance se doit surtout à l’expansion des cours de master/doctorat en Santé collective et au cursus, qui exige que les élèves publient (Minayo 2006a). Depuis 1998, l’Abrasco publie également la Revista Brasileira de Epidemiologia  (Revue brésilienne d’épidémiologie) et ces deux revues attestent une histoire de succès, car la divulgation scientifique est incontestablement l’un des volets les plus importants de l’histoire de l’Abrasco, puisqu’elles diffusent des débats, présentent des recherches et exposent de nouvelles idées, même si elles sont polémiques, comme le Conseil éditorial le demande aux auteurs.

La liste de thèmes déjà abordés par la Revisa Ciência & Saúde Coletiva est très diversifiée. Elle comprend des débats sur le SUS et les politiques de santé, l’accès aux services de santé, l’évaluation des masters/doctorats en santé collective, l’éthique et l’humanisation, la génétique et la santé publique, la violence et la santé, le vieillissement, la santé mentale, la santé buccale, et le travail et l’environnement, entre autres (Minayo, 2006, p. 156).

Dans sa recherche sur les articles publiés par la Revista Ciência & Saúde Coletiva entre 1997 et 2007, Canesqui (2010) a regroupé huit grands thèmes : politique et institution de santé ; santé et maladie ; genre et santé ; violence et santé ; vieillesse et vieillissement ; ressources humaines, professions et formation ; production sociale des sciences et des techniques ; et éducation et communication en santé. L’auteur signale que les deux premiers thèmes correspondent à 50% des textes (Canesqui 2010).

Minayo considère que, pour ce qui est de la création, de l’accompagnement et de l’évaluation des cours de master/doctorat stricto sensu, l’action de l’Abrasco est considérable. Des données de 2010 informent que les cours de master/doctorat en Santé collective correspondaient à environ 11% de tous les cours du champ de la santé. Au total, ces 54 programmes et 75 cours, localisés essentiellement dans la région sud-est du Brésil, ont formé des professionnels aux profils différents et des cadres pour les universités, le secteur public (SUS) et le tertiaire (ONG) (Minayo, 2006a).

Il faut encore mentionner les commissions et Groupes de Travail (G.T.) dont, selon Nunes (2006, p. 205-231), l’action est fondamentale dans la préparation et la réalisation des congrès de l’Abrasco. Il s’agit de quatre commissions (Sciences sociales et humaines en santé, Science et technologie, Épidémiologie, et Politiques de Santé) et 12 G.T., dont Promotion de la santé, Santé des travailleurs, Santé et environnement, Professions et ressources humaines, Santé des peuples indigènes. (Nunes, 2006, p.206). Récemment les G.T. Santé buccale collective et Santé mentale et bioéthique sont venus s’y ajouter.[10]

Pour conclure son analyse, l’auteur affirme à juste titre, que « formés de spécialistes, les G.T. ont cherché à franchir les frontières disciplinaires en établissant une interaction fructueuse entre différents professionnels et champs de savoir », (Nunes, 2006, p. 230). Cela me semble être une excellente stratégie au vu des défis que la Santé collective doit affronter de nos jours.

Force est de constater la multiplicité de thèmes abordés par les spécialistes du champ de la Santé collective, si l’on considère le dynamisme de la production de ce champ, démontrée non seulement par les revues publiées par l’Abrasco, mais encore par d’autres périodiques, comme : Saúde em Debate, Physis-Revista de Saúde Coletiva; Interface- Comunicação, Saúde, Educação, et Saúde e Sociedade.

Parmi les « nouveaux thèmes » commençant à s’imposer aux participants de l’univers de la Santé collective, je ne saurais oublier celui du VIe Abrascão, réalisé en 2000 à Salvador, dans l’état de Bahia, le dernier du XXe siècle : « Le sujet dans la Santé collective », dont le choix était justifié ainsi : « Nous voulons discuter le sujet dans ses multiples dimensions, en cherchant à approfondir notre compréhension des relations dialectiques entre individu et collectivité » (Belisário, 2006, p.55-6).

Pour creuser plus avant les discussions de ce congrès, le premier numéro de la revue Ciência & Saúde Coletiva, de 2001, se focalisait sur l’analyse de la question du sujet. Le texte de l’éditorial affirme que le thème sujet/subjectivité n’a pas encore été incorporé à la Santé collective à cause de la rationalité qui règne dans ce champ, même s’il reconnaît que, depuis la fin du XXe siècle, l’univers de la science et, en son sein, celui la santé, est plus ouvert à cette discussion, augurant que cela devrait continuer au long du siècle naissant (Minayo, 2001, p. 4-5).

De fait, le thème du sujet retient toujours l’attention des spécialistes de la santé collective. Ainsi Campos (2000) croit-il à un renouvellement de la manière dont les professionnels de santé soignent la population où ce qu’elle dénomme la « clinique dégradée » sera remplacé par la « clinique élargie » ou « du sujet », fondée sur la question de l’autonomie, comprise comme « un processus de co-constitution d’une capacité plus étendue des sujets à comprendre et à agir sur eux-même. »

Et Rosana Onocko-Campos souligne que la Santé collective, d’une manière générale, a considéré le sujet des points de vue éthique, historique, social et de la santé, caractéristiques fondées principalement sur la rationalité, mais a « oublié » de prendre en compte la dimension de la constitution subjective du sujet liée à l’inconscient, ce qui implique d’avoir recours à la Psychanalyse. Et elle va plus loin encore quand elle cherche à démontrer pour quelles raisons la Santé collective n’est pas encore disposée à « écouter » ce que la psychanalyse a à lui dire en donnant des exemples de contributions que cette dernière pourrait apporter à la Santé collective, surtout aux activités de supervision clinico-institutionnelle où les professionnels de santé peuvent non seulement discuter les soins fournis aux usagers, plus particulièrement dans le champ de la santé mentale, mais encore exposer leur propre souffrance face à celle des autres et y réfléchir (Onocko-Campos, 2012).[11]

Finalement, je conclus cette analyse en affirmant que la Santé collective, selon la définition d’institution développée par René Lourau, comme fondement de l’analyse institutionnelle (Lourau, 1970), s’est développée au long de sa trajectoire comme le résultat de processus plus conservateurs-institués et plus novateurs-instituants, selon des actualisations et réactualisations caractérisant des institutionnalisations qui, bien que permanentes, ne sont pas définitives, car toujours sujettes à de nouveaux arrangements.


2. Analyse institutionnelle et socianalyse : synthèse d’un parcours

 

L’analyse institutionnelle est née de l’articulation entre intervention et recherche, entre théorie et pratique. René Lourau, Georges Lapassade et Félix Guattari sont considérés comme ses fondateurs. Guattari (1987, p. 68) créa l’expression Analyse institutionnelle « pour nommer une tendance théorique et pratique qui s’est transformée en mouvement dans les années 1960 en France » ; Lapassade « inventa » la Socianalyse à partir de ses interventions auprès de groupes d'étudiants français ; et Lourau a systématisé l’A.I. sur le plan théorico-méthodologique dans sa Thèse d’État « L’analyse institutionnelle » de 1969, publiée en 1970 en France et en 1975 au Brésil (L’Abbate, 2012a).

La genèse historique et sociale de l’A.I. met en jeu plusieurs recherches et interventions réalisées à partir des années 1960, en France, mais dont les antécédents remontent aux années 40. Nul doute que les événements de mai 1968 ont fortement marqué la constitution de l’A.I., car, comme l’affirmait Lourau : « En mai 68 s’est réalisée l’analyse institutionnelle chaude », c’est-à-dire que l’analyse émanait immédiatement des faits eux-mêmes.

Le paradigme de l’Analyse institutionnelle est assez complexe : théoriquement elle a pour fondement l’analyse critique des concepts d’institution de la sociologie, de la philosophie du droit, de l’anthropologie, de la science politique, de la pédagogie, de la psychologie et de la psychanalyse, et comme expériences d’intervention la psychothérapie institutionnelle, la pédagogie institutionnelle et la psychosociologie. Dans tous ces champs, René Lourau remettait essentiellement en cause l’absence d’un concept capable de rendre compte du mouvement dialectique présent dans toute institution (Lourau, 1970).

En se basant sur Hegel et Castoriadis, Lourau (1970) considérait toute institution « du salaire jusqu’au mariage » comme le résultat de l’articulation entre trois moments : celui de l’universalité ou l’institué, par lequel l’institution est reconnue et nommée ; celui de la particularité ou l’instituant, qui ne cesse de nier le moment antérieur ; et celui de la singularité, résultat de la relation dialectique entre les deux moments antérieurs, qui est l’institutionnalisation, par laquelle l’institution s’actualise et se réactualise dans l’action des sujets qui la constituent.

L’A.I. a pour but de comprendre la réalité sociale à partir des actions et discours de ses sujets. La méthode utilisée consiste en un ensemble articulé de concepts comme : institution, commande et demande, implication, transversalité et analyseur. Dans l’idéal, l’analyse est effectuée, collectivement et en situation, par les acteurs eux-mêmes, avec ou sans recours à des analystes extérieurs. L’on parle alors de socianalyse, laquelle, selon Lourau, se rapproche de la clinique psychanalytique (Lourau, 1970). L’AI utilisée dans des recherches théoriques, historiques et empiriques au moyen d’analyses documentaires, d’observations de champ et d’entrevues (Savoye, 2007), a été dénommée par Lourau d’« analyse sur le papier ».

Ces deux méthodologies ont des concepts pratiquement semblables, avec différentes nuances selon qu’il s’agit de recherche ou d’intervention. Un autre élément commun est le recours, comme forme d’enregistrement, à différents types de journaux : de bord, de champ, de moments, institutionnel et collectif (Hess, 1988 et 2006).

Tout en admettant ces fondements, trois analystes institutionnels, disciples de René Lourau, ont beaucoup contribué à l’A.I. par leurs méthodes d’analyse et d’intervention novatrices : Antoine Savoye (2003), qui a élaboré la perspective de l’analyse institutionnelle socio-historique en reconnaissant la pertinence de faits du passé dans les situations présentes ; Gilles Monceau, qui a préféré qualifier de socio-clinico-institutionnelles les interventions qu’il réalisait dans le champ de l’éducation, car elles prenaient en compte, à la différence des premières expériences d’A.I. datant des années 1960-70, l’articulation entre l’analyse de groupe, l’accompagnement de pratiques professionnelles et les activités de recherche (Monceau, 2003 et 2008) ; et Monceau et Danielle Guillier (2003 et 2003a), qui attirent l’attention sur l’analyse institutionnelle des pratiques professionnelles, en démontrant combien elles sont pénétrées par les institutions où elles s’insèrent.

Gilles Monceau reconnaît que l’A.I. s’institutionnalise dans le monde de la recherche et que ses chercheurs se professionnalisent, ne serait-ce qu’en partie. Fondé sur une distinction de Savoye (2003), il considère que,

 

 nous, [socianalystes] sommes aujourd’hui passés de l’institutionnalisation fondatrice des débuts à une institutionnalisation ordinaire (ou permanente) où il s’agit plus pour nous de produire des aménagements, des affinements voire des remaniements partiels que des remises en cause fondamentales (Monceau, 2003, p. 11-12).

 

Dans les années 70, l’A.I. a été introduite dans certains départements et groupes de recherche d’universités brésiliennes et d’autres organisations, réunissant différents types de professionnels qui, au début, ont maintenu des contacts étroits avec les fondateurs du mouvement institutionnaliste,[12] avant de commencer à voler de leurs propres ailes, étendant beaucoup leur champ d’action, sans toutefois perdre le contact avec la « source ». Des professionnels du champ de la Psychologie de Rio de Janeiro et Belo Horizonte ont été les premiers à s’articuler avec les analystes institutionnels français. À ces premiers groupes sont venus s’ajouter, peu après, des professionnels d’universités publiques de Campinas, Sao Paulo, Niteroi, Fortaleza et Vitória.

Selon Rodrigues et Barros (2003, p.55), l’analyse institutionnelle est arrivée au Brésil en même temps que d’autres propositions de travail de groupe. Ces auteures soutiennent donc « la thèse de ce que l’analyse institutionnelle brésilienne est historiquement marquée par l’hybridisme », tendance qui peut être constatée dans certaines productions d’analystes institutionnels brésiliens, publiées dans deux recueils abordant des recherches-interventions Saidón et Kamkhagi (1987) et Rodrigues ; Barros et Leitão, (1992), ce dernier ayant été réédité récemment.

Il faut encore mentionner le travail développé par Gregório Baremblitt à l’Institut Félix Guattari de Belo Horizonte/état de Minas Gerais et son action importante dans le champ de l’enseignement, de la recherche et de l’intervention dans la perspective de la schizo-analyse (Baremblitt, 2012).

Selon Cunha, Dorna & Rodrigues, l’A.I. a été utilisée pour analyser les pratiques de groupe et de santé mentale, en général comme une variante de la Psychanalyse. Bien que ces champs aient été analysés d’un point de vue historique « l’A.I. n’a pas encore été l’objet d’une historisation effective au Brésil. » (2006, p. 2)

 

 

3. Analyse institutionnelle et Santé collective : une articulation en cours

 

L’articulation entre l’A.I. et la Santé collective (S.C.), qui existe depuis 2001, a abordé différents thèmes : le caractère historico-social dans les champs de la médecine, de la formation de professionnels de santé, de la vigilance en santé et les recherche-interventions dans les domaines de la santé mentale, de la santé buccale et d’interventions dans le cadre des institutions du réseau primaire du SUS, se concentrant sur de situations spécifiques de prendre en charge de la population.

Ces travaux ont eu recours à l’analyse documentaire, à des entretiens non directifs, à des groupes de discussion, à des dispositifs socianalytiques, à la méthodologie de la recherche-action-intervention, et, pour enregistrer ces divers processus, à des journaux individuels et collectifs, poussant les auteurs à élargir la gamme de stratégies possibles pour l’interaction entre A.I. et S.C.

Dans les limites de ce texte, je synthétiserai quatre études (une de recherche et trois d’intervention) réalisées par des chercheurs du répertoire de recherche du CNPq Analyse institutionnelle et Santé collective.

 

L’importance de l’implication dans la pratique des médecins residentes en Santé collective

 

Après quelques années à enseigner l’A.I. comme discipline au cours de formation de médecins residentes du Département de Médecine préventive et sociale (D.M.P.S.), actuel département de Santé collective de la F.C.M.(Faculté de sciences médicales de l’Unicamp) et à évoluer comme preceptora[13], j’ai voulu savoir comment les anciens étudiants en residência en M.P.S. utilisaient le cadre de références de l’A.I. dans leur pratique professionnelle, en particulier, l’analyse de leurs implications (L’Abbate, 2012 a).

Pour ce faire, j’ai développé une recherche visant à identifier comment se passait l’insertion de ces anciens étudiants dans les services de santé après leur residência. Il m’intéressait de savoir si et comment ils utilisaient le cadre de références de l’A.I. et jusqu’à ce quel point cette approche leur était utile dans le développement de leurs activités dans les services de santé où ils évoluaient,[14] et j’ai également cherché à identifier s’ils reconnaissaient et analysaient leurs implications. Pour ce faire, j’ai envoyé aux 16 médecins residentes formés de 2006 à 2010 un petit questionnaire préparé à cet effet, par courriel.

Les réponses des dix professionnels (4 jeunes femmes et 6 jeunes hommes) ayant accepté de participer ont débouché sur des témoignages assez illustratifs du quotidien dans les organisations où ils évoluent. Dans ces « paroles », les anciens étudiants ont reconnu l’utilité des concepts de l’A.I. pour comprendre, analyser et savoir comment agir face aux situations quotidiennes des services : « Il est difficile de considérer le travail de médecin sanitariste sans certains concepts de l’A.I. comme ceux d’analyseur, de transversalité et d’implication », car « ce cadre de références aide à comprendre les dits et les non-dits », « et aide également à mieux percevoir la force de l’institué et l’importance de la volonté/de l’engagement à promouvoir des mouvements instituants » (L’Abbate, 2012a).

Tous, pratiquement, font référence à l’analyse de leur implication pour exemplifier des situations qu’ils ont vécues, car

 

réfléchir sur mon implication a été extrêmement utile dans ma pratique professionnelle et ma vie personnelle, [car, dès lors] j’ai pu comprendre les multiples facteurs conditionnant certaines attitudes et la manière de faire face aux situations, au travail et dans la vie.[Mais je reconnais qu’]analyser les implications n’est pas un exercice facile et naturel.

 

Finalement, même sachant que ces questions leur ont été posées par l’enseignante de la discipline d’A.I. qui était en outre leur preceptora (que d’implication et même de surimplication !), je pense que le cadre de références de l’A.I. a vraiment été crucial pour leur pratique. Je sais que certains d’entre eux ont continué leur formation dans des cours de master/doctorat en Santé collective et assument des fonctions de coordination et/ou d’assistance professionnelle dans certains secrétariats de santé.[15] Somme toute, malgré les innombrables défis qu’affrontent tous ceux qui assument des charges publiques, j’espère que ces professionnels sont positivement impliqués dans leurs fonctions[16].

 

 

Dispositif socianalytique : analyser des situations de conflit dans une équipe d’infirmières

 

 

En raison de l’importance de l’action des infirmiers dans les processus de gestion des services de santé, Carla Aparecida Spagnol, infirmière, professeure à l’École d’Infirmerie de l’Université fédérale de Minas Gerais (UFMG), a réalisé une recherche exploratoire[17] suivie d’une intervention auprès d’un groupe d’infirmières d’un centre hospitalier public dans la capitale Belo Horizonte (MG) (Spagnol, 2006).

Cette intervention consistait en un dispositif socianalytique, qui a permis de créer un espace collectif d’analyse et d’intervention pour qu’un groupe de six professionnels puisse analyser leur pratique « en focalisant les situations de conflit (présentes et passées) vécues au travail » (Spagnol, 2006).

Ce dispositif socianalytique, une commande de l’auteure, a été bien accueilli par le groupe de professionnels et, ainsi, « les sujets de la recherche (...) [sont devenus] des individus exprimant des demandes d’analyse et/ou de changement et participant activement à la production d’un savoir sur leur propre situation » (Spagnol, 2006, p.135).

Dans la stratégie proposée, les participants ont analysé leurs implications et leurs liens avec les institutions traversant l’organisation hospitalière, comme la Médecine et les Services infirmiers eux-mêmes, augmentant ainsi leur coefficient de transversalité et comprenant mieux leur action managérial, car un espace de parole, d’écoute, voire d’épanchement a été produit. Selon l’auteure, « le dispositif a fonctionné comme un analyseur construit » et instituant, à la fois, car « il a dérangé ce qui, d’une certaine manière, était arrangé/institué » (Spagnol, 2006, p. 293).

Cette recherche-intervention a permis à l’auteure d’élaborer une vidéo éducative qu’elle et d’autres professeurs utilisent dans des activités enseignantes du cours de licence en infirmerie à l’UFMG.

 

 

Une approche novatrice pour la santé buccale

 

Dans sa thèse (Pezzato, 2009), Luciane Maria Pezzato, chirurgien-dentiste[18] professeure à la PUC/Campinas (Université Catholique) a réfléchi sur une forme novatrice/instituante dans les soins odontologiques du réseau primaire de santé du SUS/Campinas (SP) par une proposition dénommée « Alta Pactuada em Saúde Bucal »[19]

Cette proposition partait de la prémisse de la construction d’un pacte entre le chirurgien-dentiste et l’usager quant à l’organisation des soins en santé buccale visant un « décentrement dental » et, par conséquent, étendant cette clinique. Ainsi, en modifiant la pratique odontologique hégémonique centrée sur le traitement des dents et des gencives, l’on cherchait un autre mode d’intervention s’opposant à la rationalité technique caractéristique de la clinique odontologique traditionnelle, avec ses pratiques « odontocentrées », qui a produit, historiquement, une relation très hiérarchisée entre professionnel de santé et « patient ».

Pour travailler cette thématique, l’auteure a proposé de constituer un groupe de 08 (huit) chirurgiens-dentistes[20] insatisfaits de leur pratique, pour discuter et proposer d’autres manières de prendre en charge la santé buccale, dans la perspective de la recherche-action. En même temps, l’analyse des rencontres du groupe, qui se sont étendues sur deux ans (de 2007 à 2008), a été qualifiée de recherche-intervention, ce qui a conduit l’auteure à donner à son parcours théorico-méthodologique le nom de recherche-action-intervention (Pezzato et L’Abbate, 2012).

Pour enregistrer les discussions des rencontres, les implications et réflexions engendrées dans l’expérience de chaque intégrant du groupe, l’outil d’intervention proposé et accepté a été la production de journaux individuels des participants et de la chercheuse, pendant tout la période d’existence du groupe (Pezzato et L’Abbate, 2011).

Le grand défi des propositions instituantes comme « Alta pactuada em saúde bucal» est le dépassement des savoirs « odontologisants » encore présents et fortement institués dans le quotidien des professionnels des soins de santé buccale. Néanmoins, l’expérience analysée pourra certainement servir de fondement pour d’autres manières d’organiser les pratiques de santé buccale de tout le réseau, ce qui ne dépend que de la volonté politique des dirigeants du Secrétariat à la Santé de la municipalité de Campinas (SP).

 

 

Constitution d’une équipe de santé mentale dans une petite ville de l’état de Minas Gerais (MG)-Brésil

 

 

Dans sa thèse de 2012 et déjà  publiée comme livre Aidecivaldo Fernandes de Jesus a analysé le processus d’institutionnalisation d’un service de santé mentale localisé dans une petite ville de Minas Gerais, état situé dans la région sud-est du Brésil. Comme  psychiatre, outre les consultations avec ses clients, il coordonnait une équipe multiprofessionnelle, avec laquelle il s’occupait de la prise en charge en Santé mentale des habitants de la ville (Jesus, 2013).

Sentant que cette équipe devait être mieux formée pour exercer ses activités, ce chercheur a décidé d’employer une stratégie peu usuelle pour ce type de tâche : sa proposition, qui a été acceptée, était que chacun, y compris lui-même, consigne dans un cahier, auquel tous pourraient avoir accès, toutes les questions liées au quotidien du service pour ce qui est aussi bien de la clientèle que des relations interpersonnelles dans l’équipe.

Ce journal collectif, surnommé Don Queixote (mot-valise unissant Don Quichotte et queixa = plainte), s’est traduit par une « conversation », débattue une fois par semaine lors des réunions de l’équipe, permettant aux professionnels de partager leurs difficultés, doutes et angoisses, ainsi que les remises en question de chacun quant aux autres, coordinateur y compris.

Ainsi, tous ont pu analyser leurs implications dans leurs diverses dimensions allant des relations au sein de l’équipe, avec le coordinateur et la clientèle jusqu’à la proposition de prise en charge en santé mentale en vigueur[21] et à la gestion municipale de santé. Mais Don Queixote a également enregistré les joies de l’équipe pour les succès atteints grâce aux ateliers, aux groupes thérapeutiques, aux visites à domicile, entre autres activités. Une augmentation du nombre de prises en charge a été constatée, augmentant la couverture et diminuant le nombre d’internements, soit une amélioration des soins de santé mentale dans la ville. Comme l’équipe et le coordinateur continuent à être responsables de ce service, tout pousse à croire que la qualité construite sera maintenue et même améliorée.

 

Une brève conclusion

 

L’application du cadre de référence de l’analyse institutionnelle aux quatre situations rapportées ci-dessus, aussi bien l’enquête que les trois interventions, se rapprochent, à mon sens, de la proposition de l’A.I. des pratiques professionnelles (Guillier, 2003; Monceau, 2012) avec une différence importante : dans les interventions rapportées ci-dessus, les socianalystes appartiennent aux groupes ayant réalisé l’analyse. Parmi eux, toutefois, seul un chercheur se trouve dans la même organisation de services de santé, dans le cas, de santé mentale. Mais le fait que ces auteurs aient analysé leurs implications et surimplications, donnent, à mes yeux, crédibilité et signification à leurs contributions.

Pour conclure, je suis convaincue que l’utilisation du cadre de références de l’A.I. pour des recherches et des interventions en Santé collective pourra croître énormément, au vu de la vigueur de la production de ce champ, présentée dans la première partie de ce texte.

 

 

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[1] Traduction: Alain François.

[2] Raison pour laquelle cette partie est plus longue que les autres.

[3]  Depuis 1966, il existait des élections législatives auxquelles seuls deux partis pouvaient présenter des candidats : l’ARENA (Aliança Renovadora Nacional – Alliance de rénovation nationale) et le M.D.B. (Movimento Democrático Brasileiro – Mouvement démocratique brésilien), tous deux appuyant le gouvernement militaire. Une opposition commença à naître au sein du M.D.B. qui, aux élections de 1974, pour la première fois, élirait plus de représentants que l’Arena. Les élections des gouverneurs d’états de 1982 élirent également plusieurs membres du M.D.B., lequel, depuis 1980, est devenu le P.M.D.B. (Partido do Movimento  Democrático Brasileiro - Parti du mouvement démocratique brésilien) qui existe jusqu’à nos jours.

[4] Alors que je termine d’écrire ce texte (juillet 2013), le Ministère de la Santé discute la possibilité de faire venir des médecins de l’étranger, plus particulièrement d’autres pays d’Amérique Latine et d’Amérique Centrale pour travailler dans le système public de santé brésilien, proposition farouchement combattue par les organisations de la catégorie médicale.

[5] Informations disponibles sur le site de l’Abrasco (www.abrasco.org.br)

[6] Jusqu’à nos jours, dix congrès généraux, surnommés « Abrascão », ont été réalisés. En outre, plusieurs congrès spécifiques se sont tenus : six de Sciences sociales et humaines en Santé, neuf d’épidémiologie et deux sur la Planification en santé, tous comptant sur un nombre croissant de participants venus du Brésil entier, mais également d’autres pays, surtout d’Amérique latine.

[7] La section II du Chapitre II « De la Sécurité sociale » du Titre VIII « De l’Ordre Social » contient les articles traitant du droit à la santé et du SUS (Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, [Constitution de la république fédérative du Brésil 1988], dernier accès le 04/07/2013, sur le site de la Présidence de la République, qui propose des liens vers des textes essentiels de la Constitution et les amendements ayant été approuvés par le Congrès brésilien depuis.

[8] Le parcours de l’Abrasco, de sa création à 2006, est analysé dans le recueil organisé par Lima et Santana (2006), publié pour commémorer ses 25 ans d’existence. Il réunit des textes informant et examinant ses principales actions dans les champs universitaire et politico-institutionnel.

[9] Plus d’informations sur cette revue sont disponibles, depuis 2005, sur le site http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br qui accepte et publie en ligne les articles et permet de consulter tous les numéros dans leur intégralité. Avec un tirage de 3 000 exemplaires, aujourd’hui, cette revue est indexée sur le site de Scielo et dans d’autres bases de données, et elle est partenaire d’autres revues du Brésil et d’autres pays d’Amérique Centrale et d’Amérique Latine.

[10] Selon des données actuelles du site de l’Abrasco.

[11] L’auteure de ce texte a fait un compte rendu de ce livre. Voir L’Abbate (2013).

[12] D’autant plus que certains des principaux fondateurs de l’Analyse institutionnelle comme Lapassade, Lourau et Guattari ont été au Brésil.

[13] Activité de coordination et de suivi des stages des residentes dans le réseau du SUS de Campinas (SP).

[14] Parmi les 10 anciens étudiants ayant répondu à notre questionnaire, à l’époque, neuf travaillaient dans des organisations de santé du SUS, à différents niveaux (municipal, des états et fédéral) et un dans un organisme international, l’Organização Panamericana de Saúde (O.P.A.S., Organisation panaméricaine de Santé) sous l’égide de l’O.M.S. pour les Amériques.

[15] Le Secrétaire municipal à la Santé de Curitiba (Capitale de l’état da Parana, dans la région sud du Brésil) et deux autres membres de la coordination de ce bureau ont suivi cette residência.

[16] Cette recherche a été publiée dans un ouvrage collectif (Monceau, 2012)

[17] Un questionnaire envoyé par la poste demandait à 105 infirmières de se manifester quant à la manière dont elles affrontaient les situations de conflit dans leurs équipes. Trente-sept d’entre elles y ont répondu et ont par conséquent été invitées à construire un dispositif socioanalytique sous la coordination de la chercheuse. Seules 6 ont accepté cette invitation (Spagnol, 2006 ; Spagnol et L’Abbate, 2010).

[18] Professionnel qui a toujours évolué dans le champ de l’éducation en santé et de la formation de professionnels d’odontologie pour la santé publique.

[19] Littéralement « Fin de soins convenue en santé buccale », il s’agit en fait d’un processus de négociation entre le chirurgien-dentiste et l’usager quant à l’organisation des soins en santé buccale.

[20] Des professionnels du réseau primaire de santé de Campinas (SP) qui avaient suivi un cours de spécialisation donné par l’auteure de cette recherche, où ils ont commencé à esquisser cette proposition, puis ont désiré lui donner suite.

[21] Qui a lieu dans le cadre du processus de Réforme Psychiatrique, qui depuis les années 90 a proposé la fermeture des hôpitaux psychiatriques et leur remplacement par des Centros de Apoio Psicossocial (CAPS – Centre d’appui psychosocial) intégrés au réseau public du SUS. Le Movimento da Luta Antimanicomial (MLA – Mouvement de lutte anti-hôpitaux psychiatriques), auquel participaient des universitaires et des professionnels militants de la de la Santé mentale brésilienne a été important dans ce processus. En réalité, la plupart des hôpitaux psychiatriques ont été fermés, les malades mentaux graves ont été internés dans les hôpitaux généraux et les CAPS ont proliféré au Brésil.