169/4. Enjeux d’une équipe de santé de la famille gérée par l’université: effets d'une recherche-intervention (Cinira Magali Fortuna)

Effets des recherches socio-cliniques sur les pratiques étudiées : enquêter/intervenir (Symposium international, AREF 2013)

169/4. Enjeux d’une équipe de santé de la famille gérée par l’université: effets d'une recherche-intervention

 

Cinira Magali FORTUNA

 

NUPESCO, Université de São Paulo, Brésil

 

Mots Clés : analyse institutionnelle, recherche-intervention, santé collective, santé de la famille

 

1. Introduction

 

Cette communication présente une démarche de recherche-intervention menée au Brésil, à Ribeirão Preto dans l’Etat de São Paulo, auprès d’une équipe en Santé de la famille de 2002 et 2003. Nous l'avons revisitée en 2012 dans son processus et ses effets.

Nous allons d’abord présenter les enjeux de la Santé de la famille au Brésil, puis nous introduirons rapidement les cadres théoriques et le dispositif de recherche.

Nous terminerons en présentant certains résultats et effets de la recherche.

Avec ce texte, nous prétendons répondre aux questions suivantes:

Quels sont les effets de l’intervention ?

Est-ce qu’il y a des effets permanents?

 

2. La Santé de la Famille

 

La Santé de la Famille est une stratégie du Ministère de la Santé du Brésil qui prétend modifier la logique des services afin de les rendre plus proches des familles pour pouvoir suivre celles-ci dans leur devenir.

Une équipe est composée d’un médecin généraliste, une infirmière, deux auxiliaires infirmières et six agents communautaires de santé. Ils travaillent sur un territoire spécifique ou habitent 800 à 1000 familles.

Les activités sont de prévention des maladies, par exemple la vaccination, de promotion de la santé avec des activités culturelles, sportives, d’intégration de la communauté et aussi de soins à chaque personne selon ses besoins.

Les consultations pour les enfants, femmes, hommes et personnes âgées sont faites avec régularité et il est attendu des professionnels qu’ils aient une approche plus large en considérant les relations entre les membres de chaque famille, le travail ou son absence, la manière de vivre, la scolarité, les valeurs, etc.

Le travail est planifié et évalué à partir des indices de santé des familles et l’équipe doit évaluer ses propres résultats.

 

3. La formation des professionnels pour la santé de la famille  et ses défis

 

Pour former des professionnels répondant à cette organisation des services de santé, il faut mettre en place des structures et des dispositifs particuliers afin de devenir plus polyvalents pour pouvoir prendre en compte les usagers non seulement dans leur santé physiologique mais aussi dans leur insertion sociale.

Si d’un côté, il existe un progrès dans la formation des professionnels de santé qui peuvent désormais effectuer des soins intégraux (en considérant les besoins de santé de façons large), d’un autre côté, il est difficile aux professionnels de sortir de la logique prédominante du regard biologique et individuel car cela exige beaucoup d’ouverture.

Cette perspective de formation joue en compétition avec une autre qui est de former des spécialistes de différents domaines pour répondre à la logique du marché de la santé.

Au Brésil, la loi sur la formation des professionnels de la santé prend en considération les besoins de santé de la population : une formation généraliste d’abord, le cadre sanitaire et les mesures de prévention des maladies, la promotion de la santé et les soins spécifiques.

 

4. Le cadre théorique

 

Il est constitué de l’analyse institutionnelle (Lourau, 1970, 1975, 1990; Lapassade, 1967, 1983; Lamihi & Monceau, 2002; Monceau, 2012, 2013).

L’institution est considérée comme une production qui se construit au sein des pratiques sociales et historiques, ce n’est pas une structure mais elle se manifeste dans des organisations (Lourau, 1970, 1975,1990).

Selon Lourau (1975), les institutions sont composées de trois moments dialectiques: l’institué, l’instituant et l’institutionnalisation. Ces trois dimensions indiquent un processus, traversé par des forces, qui produit des pratiques, des professionnels et en même temps des institutions.

La part la plus évidente des institutions est l’institué qui en est la part la plus visible, l’ordre établi, comme les règles, les pratiques, les normes concernant les choses que sont permises et non permises.

L’instituant est composé par la négation de l’universel, ce sont les forces qui produisent le changement des valeurs et des normes dans les institutions. Ainsi, l’instituant permet à l’institution de s’adapter et d’évoluer dans les divers contextes au cours de son histoire.

L’institutionnalisation est  le moment  d’intégration et de dépassement de la contradiction, c’est quand la négation tend à devenir une nouvelle norme.

L’analyse institutionnelle, en situation d’intervention, est l’analyse collective des mouvements institutionnels dans lesquels les intervenants et les demandeurs de l’analyse sont impliqués. Selon Monceau (2008 a., 2008 b.), l’implication est un concept central dans l’analyse institutionnelle, il est composé des relations que nous établissons tous, même inconsciemment, avec les institutions. La compréhension de notre implication est révélatrice des enjeux dans les institutions.

Dans la recherche que nous avons faite, il y a plusieurs institutions entrelacées : la recherche, l’université et la santé, entre autres.

Une recherche intervention produit des effets de divers niveaux, selon Monceau (2013), il y a des effets qui échappent mais une analyse produit des effets sur les intervenants, sur les commanditaires de l’analyse et sur leurs rapports.

 

5. Les résultats

 

La recherche-intervention avec l’équipe de santé de la famille a commencé avec la demande de cerner les difficultés de la mise en place d’actions pertinentes pour la santé de la famille.

Cette équipe de santé de la famille avait été implantée dans un centre de santé traditionnelle et était liée et gérée par l’Université et par le Secrétariat de la Santé de la Municipalité.

Ce lieu, né pendant les années 1940,  servait de Protection Maternelle et Infantile (PMI). Le but d’une organisation imprègne son fonctionnement.  Ainsi, cette équipe a été marquée par les principes de soins apportés aux enfants et aux femmes dans une perspective biologique, individuelle et sans considérer le père ni les autres membres de la famille. L’offre de soin était considérée comme une offre de charité et non comme un droit de l’homme.

Après plusieurs changements de politique de santé, cette équipe a été liée à l’université, en particulier aux facultés de médecine, comme lieux de stage et d’apprentissage.

Pendant deux années, cette recherche-intervention a été menée avec un rendez-vous hebdomadaires auquel ont participé les médecins, les médecins internes, les infirmières, les agents communautaires de la santé, les auxiliaires des infirmières, les professeurs de l’université, le gérant et les étudiants.

Nous avons constaté pendant l’analyse collective du travail que la consultation médicale individuelle avait constitué la principale offre de l’équipe à  ses usagers.

Ainsi, malgré le changement d’orientation politique concernant les pratiques envers les familles, les analyses ont montré que les équipes restaient dans les mêmes optique et logique qu’avant l’implantation de la Santé de la Famille.

La présence de l’université a induit des difficultés (et des facilités). La présence des professeurs de médecine, internes, étudiants en psychologie, odontologie, infirmières… s’ajoutait à celle des familles mais cela apportait aussi la possibilité de partager travail, ressources et problèmes.

La construction de l’analyse collective a complexifié la lecture des problèmes et a permis d’identifié la difficulté d’intégrer les travailleurs de l’équipe déjà sur place à la nouvelle équipe de Santé de la famille.

L’analyse a mis en évidence l’existence de projets « cachés », comme le désir de servir de modèle pour les municipalités grâce à l’implantation d’équipes de santé de la famille dans les centres de santé déjà existants.

A la fin de cette recherche, l’université et la municipalité ont décidé (en dehors de l’équipe) d’ôter les internes et les médecins contractuels. Ainsi, l’équipe va continuer à fonctionner de manière traditionnelle mais avec les agents communautaires de santé.

Un autre effet de la recherche-intervention, selon les membres de l’équipe, a été d’identifier les potentialités des actions dans une perspective de soin différente comme un groupe de danse, une discussion sur la sexualité avec l’appui du  psychodrame, entre autres. Une partie de l’équipe n’avait pas compris ce genre d’activités comme étant légitime pour des travailleurs de la santé et la discussion pendant la recherche a permis la reconnaissance de ces espaces comme ressource thérapeutique.

Actuellement, l’équipe participe à la formation des infirmiers, médecins et psychologues. Elle a désigné comme effets permanents de la recherche-intervention, le besoin d’espaces de discussion sur le travail avec un regard externe à soi-même. Cela permet de mieux  comprendre les relations de pouvoir entre l’université et le service et aussi la complexité du travail avec chaque famille.

 

6. Conclusion

 

Ces résultats montrent qu’une recherche-intervention peut engager des effets au niveau de la micro politique des institutions, comme une meilleure connaissance des membres de l’équipe sur eux-mêmes et sur leur objet de travail, la compréhension mutuelle et le pacte des activités, entre autres.

Il y a aussi des effets d’analyse concernant d’autres instances et institutions. L’université a ainsi continué à prendre ses décisions en dehors des espaces prévus du partenariat. Elle fonctionne selon la même logique d’utilisation des services de santé comme lieux de stage ponctuel, ce qui enseigne aussi aux étudiants et aux professionnels la suprématie du savoir  académique sur le savoir du monde du travail.

 

Références bibliographiques :

 

Lamihi, A., Monceau, G. (2002). Institution et implication. L’œuvre de René Lourau. Paris : Syllepse.

Lapassade, G. (1983). Grupos, organizações e instituições (2e éd). Rio Janeiro (Brésil) : Francisco Alves.

Lourau, R. (1990). Implication et surimplication. La revue du MAUSS, 10, 110-120.

Lourau, R. (1975). A análise institucional. Petropólis (Brésil) : Editora Vozes.

Lourau, R. (1970). L’analyse institutionnelle. Paris : Minuit. 

Lapassade, G. (1967). Groupes, organisations, institutions. Paris : Gauthier-Villars.

Monceau, G. (2013). Effets d’une pratique clinique de recherche. In Kohn, R. C. (Eds.), Pour une démarche clinique engagée. Paris : L’Harmattan.

Monceau, G. (2012). L’analyse institutionnelle des pratiques. Socio-clinique des tourments institutionnels au Brésil et en France. Paris : L’Harmattan.

Monceau, G. (2008 a.) Implicação, sobreimplicação e implicação profissional. Fractal. Rev. Psicol. 20(1), 19-26.

Monceau, G. (2008 b.) Como as instituições permeiam as práticas profissionais. Sócio-clínica institucional e formação de professores. In S. Garrido Pimenta, M.-A., Franco Santoro (Eds.), Pesquisa em educação. Possibilidades investigativas/formativas da pesquisa-ação (p. 27-73). São Paulo (Brésil): Ed. Loyola.