032/1 - Recherche sur l’articulation des différents « savoirs professionnels » dans le domaine de la formation en Maïeutique : Les modalités de leur transmission par les enseignants sages-femmes

Valérie COURTIN

Sage-femme Directrice Ecole de Maïeutique de Nîmes

CHU Nîmes et Université Montpellier 1

Doctorante Equipe Travail Formation &Développement

LIRDEF Universités Montpellier 2 et 3

 

Alain JEAN

MCF Sciences de l’éducation

IUFM Université Montpellier 2

LIRDEF Universités Montpellier 2 et 3

 

 

Mots clés : Formation en maïeutique - Savoirs - Activité du formateur

Résumé : Le champ interrogé dans cette communication concerne la formation professionnelle des futures sages-femmes. Des travaux de recherche, actuellement engagés au sein de l’Ecole de Maïeutique de Nîmes portant sur l’analyse de l’activité des enseignants sages-femmes lors de l’utilisation d’un simulateur anatomique d’accouchement, actif et virtuel (Silveira 2004, Olaby 2006, Moreau 2007) ou un dispositif d’apprentissage d’un accouchement à quatre mains étudié sous le versant de la didactique professionnelle (Pastré, 2011), des « gestes professionnels et d’ajustement » (Bucheton, 2009) et du concept d’imprévu (Jean, 2009, 2012), pourraient venir alimenter le débat.

La formation en maïeutique, cursus en cinq ans, est une formation par alternance intégrative associant des cours théoriques, des enseignements dirigés, des travaux pratiques, un enseignement par simulation et des stages. Les écoles sont rattachées à une « maternité école » d’un Centre Hospitalier Universitaire. Les sages-femmes enseignants sont des professionnels de terrain avant d’intégrer les écoles et continuent à encadrer les étudiants en stage pendant la formation. La profession dispose d’un référentiel « métier et compétences » qui part de situations types d’exercice de la sage-femme pour conclure sur les savoirs et savoir-faire généraux et spécifiques mobilisés. Au cours de son cursus, l'étudiant devra atteindre une « formation clinique minimale » dont certains actes font l'objet d'un relevé numérique. Il est donc nécessaire dans la construction  et la mise en œuvre d’un plan de formation, de doser et d’alterner du professionnel, du technologique et du scientifique.

Le « professionnel », pourrait relever de ce qu’il faut savoir pour faire et ce qu’il faut savoir faire, seul ou avec les autres. Le « technologique », Permettrait au futur professionnel de mobiliser ce qui est nécessaire pour savoir ou pour imaginer savoir-faire. Le « scientifique » ce sont les savoirs médicaux fondamentaux et spécifiques à la gynécologie, l’obstétrique et la pédiatrie.. Dans l’idée d’un partenariat étroit entre le monde du travail représenté par les CHU et les cliniques et le centre de formation représenté par l’école de sages-femmes de Nîmes, ces enseignements doivent mêler les apports de divers intervenants enseignants, professionnels de terrain, médecins, mais également les interactions avec les patientes et les usagers.

 

Les questions que nous voudrions proposer concernent l’activité des formateurs :

  • Comment articulent-ils les différents types de savoir avec les diverses modalités pédagogiques et les nouveaux outils didactiques ?
  • Y a-t-il une synergie fonctionnelle ? Une réelle valeur pédagogique ajoutée ?
  • Peut-on parler d'ergonomie pédagogique?
  • Quels sont les savoirs professionnels mobilisés par les enseignants?

 

 

 

Introduction

Le champ interrogé dans cette communication concerne la formation professionnelle dans le domaine de la santé, et plus particulièrement la formation des futures sages-femmes, qui se déroule sur cinq années et aboutit au Diplôme d’Etat de Sage-femme, grade Master. Après l’obtention du concours de la première année commune des études de santé (PACES), les étudiants intègrent une école de maïeutique pour une formation par alternance intégrative durant quatre ans.

Les écoles sont rattachées à une « maternité école » d’un Centre Hospitalier Régional Universitaire (CHRU). C’est le cas de l’école que je dirige qui est rattachée au CHRU de la ville de Nîmes. Elle compte quatre promotions de trente étudiants encadrés par cinq sages-femmes enseignants, qui sont des professionnels de terrain avant d’intégrer les écoles et continuent à encadrer les étudiants en stage, aux côtés des professionnels de terrain, pendant la formation. Pour accéder à un poste de sage-femme cadre enseignante, un titre universitaire (Master, Doctorat) est requis. Dans l’idée d’un partenariat étroit entre le monde du travail représenté par les établissements de santé : cliniques, centres hospitaliers, CHRU[1] et l’établissement de formation, représenté par l’école de maïeutique, les enseignements des futures sages-femmes doivent mêler des apports scientifiques, technologiques et professionnels nécessaires à l’acquisition du métier de sage-femme. Autour de l’équipe pédagogique constituée d’enseignants sages-femmes, des professionnels variés, essentiellement des sages-femmes et des médecins exerçant selon divers modes : hospitalier, privé, libéral, interviennent ponctuellement à l’école et assurent l’encadrement dans les différents lieux de stage.

Constituées en moyenne de 2 800 heures de stage pour 1 850 heures de formation en école, les études de maïeutique se caractérisent par une immersion en milieu professionnel dès le début du cursus et par un apprentissage précoce de la démarche clinique indispensable à toute profession médicale à travers les enseignements théoriques et pratiques. La démarche clinique en maïeutique (Comité éditorial pédagogique de l’Université Virtuelle de Maïeutique Francophone, 2011) est un processus dynamique d’analyse de situation à partir de l’ensemble des données concernant une femme, une femme enceinte, une parturiente[2], une accouchée ou un nouveau-né. Elle commence par une orientation diagnostique grâce à l’élaboration précoce d’hypothèses qui amène à poser un diagnostic, à faire une évaluation du retentissement materno-foetal, à élaborer une stratégie d’examens complémentaires s’ils sont nécessaires, pour au final décider d’une stratégie thérapeutique, le tout en prenant en compte la dimension d’incertitude omniprésente en obstétrique.

L’apprentissage du métier de sage-femme est fondé, tout au long du cursus, sur des cours magistraux, des enseignements dirigés, des travaux pratiques permettant des mises en situation simulées qui vont de l’utilisation de matériel basse fidélité jusqu’à l’utilisation de simulateurs virtuels interactifs reproduisant des situations ou des environnements de soin. Pour compléter l’acquisition des compétences spécifiques et transversales, des stages cliniques sont réalisés en établissements de santé et en milieu extrahospitalier. Dans une visée d’alternance intégrative, la durée des stages augmente au fur et à mesure du cursus, de 10 semaines en 2ème année, 24 semaines en 3ème année et 4ème année, jusqu’à 32 semaines en 5ème année dont 24 semaines sous la forme d’un stage « intégré » pré professionnel dans un même établissement. Les périodes de stage sont exploitées avec des objectifs progressifs amenant de l’acquisition de la physiologie jusqu’à la reconnaissance et le dépistage de la pathologie, de l’apprentissage des gestes techniques de base en 2ème année, au début de la pratique des accouchements en 3ème année, jusqu’à la mise en situation pré professionnelle en 5ème année. Au final, l’étudiant aura effectué 90 semaines de stage en quatre ans, avec un parcours dans des maternités de niveau différents, dans les différents secteurs de ces maternités et chez des professionnels libéraux afin de diversifier et d’enrichir leurs expériences.

Les stages qui concernent les périodes pré, per-natales d'une part, et d'autre part, les périodes post-natales, le suivi gynécologique et la planification familiale, suivent principalement le rythme hebdomadaire des sages-femmes en activité c'est-à-dire le plus souvent sous forme de gardes de 12h, week-end et jours fériés compris, de jour comme de nuit. L’objectif étant d'offrir aux étudiants un maximum de « clés » pour être opérationnels et adaptés à leur future profession à l'issue de leur formation. Dans ce cadre de formation en alternance avec des modalités d’enseignement variées, la mise en œuvre du projet pédagogique nécessite donc de doser et d’alterner du « scientifique », du « technologique » et du « professionnel ».

 

  1. Comment mêler le « scientifique », le « technologique » et le « professionnel » ?

Je voudrais démontrer dans mes propos que le rôle de l’équipe enseignante est d’essayer d’articuler le « scientifique », le « technologique » et le « professionnel » en complémentarité avec les professionnels de terrain. Pirson (2012) qui a étudié l’alternance travail-formation parle d’« espaces transitionnels négociés » et montre qu’il y a un ensemble complexe de processus de travail et de formation à articuler. Ce n’est pas simplement une succession des démarches mais une conjonction intriquée et subtile de ces différents processus.

Avant d’aborder le versant pédagogique pour essayer d’approcher l’articulation entre le « professionnel », le « technologique » et le «scientifique », il nous semblait nécessaire de poser quelques particularités de l’enseignement de la maïeutique qui s’inscrit dans des contraintes de temps (gestion d’un accouchement) et des nécessités de résultats (aboutir à un accouchement et à la naissance d’un enfant en toute sécurité). Nous ciblerons plus particulièrement la situation de travail en salle d’accouchement qui est une action située (Suchman, 1987), donc une activité complexe, cognitive et émotionnelle à la fois, avec adaptation à un contexte particulier nécessitant des « gestes professionnels et d’ajustement » (Bucheton, 2009) stratégiques, mais aussi des gestes improvisés et des gestes liés à l’intuition.

Les enseignants vont mettre en place une démarche pédagogique susceptible de mobiliser toutes les catégories de connaissances pour favoriser non seulement leur acquisition mais aussi leur organisation et selon l’article 8 de l’arrêté du 11 mars 2013 relatif au régime des études en vue du diplôme d’état de sage-femme, « Le projet pédagogique, élaboré par la structure de formation, veille à l’articulation entre les enseignements théoriques, pratiques et cliniques en vue de l’acquisition des compétences professionnelles ». La formation se veut « professionnalisante » et le référentiel de formation s'appuie sur le référentiel « métier et compétences » des sages-femmes » (2007) qui présente le développement des compétences requises à l'issue de la formation initiale à travers huit situations types de la pratique clinique de la sage-femme. Ces situations types décrivent des situations clés de sa pratique clinique en authentifiant les valeurs professionnelles qui leur donnent sens, pour conclure sur les savoirs et savoir-faire généraux et spécifiques mobilisés. Elles ne sont pas exhaustives mais elles sont considérées comme particulièrement significatives du cœur de métier et des ressources essentielles que doit posséder et savoir mobiliser la sage-femme dans les diverses situations de soins. L’hypothèse retenue est que, si une sage-femme sait gérer avec pertinence et compétence les situations retenues, elle pourrait très probablement en faire de même pour d’autres qui se présenteront. A l'issue de la formation, l'étudiant doit avoir acquis les compétences pour ces huit situations. Les principales « ressources » nécessaires pour agir avec pertinence et compétence dans une situation de soins sont identifiées dans le référentiel comme « les savoirs scientifiques et techniques, les gestes professionnels et les savoir-faire techniques, l’expérience pratique, les raisonnements cliniques, les savoir faire relationnels, la déontologie et l’éthique médicale... pouvant être combinés et mobilisés dans la mise en œuvre des pratiques professionnelles ». La stratégie d’enseignement doit donner autant d’importance à l’identification de la situation grâce aux « savoirs scientifiques », qu’à la pertinence de la décision médicale grâce aux « savoirs professionnels », qu’aux gestes techniques eux-mêmes grâce aux « savoirs technologiques », sans oublier les savoir faire relationnels.

Selon nos hypothèses, dans notre questionnement, le « scientifique » pourrait être représenté par les savoirs médicaux fondamentaux (anatomie, physiologie, pharmacologie, pathologie générale…) et spécifiques à la gynécologie, l’obstétrique et la pédiatrie. Il comprendrait aussi des enseignements de sciences humaines appliquées à la maternité et la parentalité, de santé publique et de législation. Il est abordé par le biais de différentes modalités pédagogiques (cours magistraux, enseignements dirigés, apprentissage du raisonnement clinique[3], échanges de bonnes pratiques, présentations de dossiers cliniques). Ces savoirs formalisés dans le programme de formation privilégient la compréhension plus que la maîtrise dans l’action.

Toujours en rapport avec notre questionnement, le « technologique » se verrait plus sous la forme de travaux pratiques destinés à l’acquisition d’habiletés gestuelles, de séances de simulation utilisant du matériel basse fidélité jusqu’à des outils beaucoup plus perfectionnés.

Le « professionnel », lui, se verrait essentiellement enseigné à travers les stages. Il correspondrait à l’application des procédures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à l’exercice de la profession mais aussi au positionnement en responsabilité et à la prise de décision, à la coopération interprofessionnelle et au versant « relations sociales » avec la patiente et son conjoint, qui maintenant fait partie de façon habituelle de la salle d’accouchement. Il replacerait l’activité professionnelle dans la réalité où la sage-femme, présente en continu auprès de la patiente, est souvent en première ligne, assure la coordination entre les différents professionnels susceptibles d’intervenir à des niveaux divers et selon l’urgence : obstétricien, anesthésiste, infirmier anesthésiste, pédiatre, aide-soignante mais aussi interne en obstétrique, interne en anesthésiste, étudiant sage-femme.

 

A partir de la deuxième année d’études, la formation en maïeutique ne privilégie pas les enseignements théoriques en classe entière car les cours magistraux traditionnels non obligatoires à l’université sont désertés par les étudiants qui préfèrent les récupérer et les travailler via les nouvelles technologies (internet, environnement numérique de travail).  Nous avons constaté l’émergence d’un nouveau rapport des étudiants à l’accès au savoir, en décalage avec le concept traditionnel d’«assiduité» signifiant présence en cours, l’absentéisme apparaît plutôt comme une décision individuelle et n’est pas perçu par les étudiants comme un manque de respect vis-à-vis de l’enseignant. L’équipe pédagogique a donc été amenée à repenser son projet en s’inscrivant plus largement dans une démarche de modernisation de sa pédagogie, une sorte de nouveau «contrat pédagogique » pour les étudiants qui aspirent à plus d’autonomie. Cela afin de maintenir la qualité de la formation et donc la qualité des soins que les étudiants, professionnels en devenir, apportent au patient. Pour les enseignants, le « face à face pédagogique » est à inventer sous d’autres formes. S’il n’est pas question d’éliminer les cours en présentiel, le choix de favoriser un développement du travail personnel avant et après les cours : travail en groupe repensé, portfolio, travail de recherche, travaux pratiques, utilisation des nouvelles technologies, parcours personnalisé… a été fait.

Dans le développement des compétences, la formation clinique est fondamentale et le stage est certainement l’endroit idéal pour que les étudiants développent leur raisonnement clinique. L’enseignement s’appuie sur une logique transversale d’apprentissage avec une collaboration entre l’Ecole de Maïeutique et les unités de soins qui reçoivent l’étudiant. Au cours des stages dans tous les lieux d’exercice professionnel de la sage-femme, les étudiants rencontrent une grande variété de situations et l’équipe pédagogique va mettre en cohérence les objectifs formatifs avec les conditions de stage, et cela en lien avec les équipes d'encadrement du lieu de stage. Les aménagements didactiques doivent tenir compte des spécificités du stage et sont réfléchis pour organiser une progression d’activités et de situations offrant davantage d’opportunités d’apprentissage. Les étudiants peuvent alors développer leurs réseaux de connaissances et les utiliser pour la résolution de problèmes dès les premiers contacts avec les patients. Un carnet de stage identifie les objectifs pédagogiques transversaux et spécifiques de chaque stage. Il permet le suivi de la progression de l’étudiant et son évaluation, chaque stage donnant lieu à un rapport écrit. Il est complété par l’étudiant, ce qui l’amène à porter seul ou accompagné, une réflexion sur son travail et les actes effectués contribuant à l'évaluation de ses acquisitions. En stage, l’étudiant est encadré par le professionnel qui évalue son niveau d’acquisition, estime si les gestes sont assez maîtrisés pour l’accompagner avec plus ou moins d’interventions. Les composantes didactiques sont introduites dans ces situations selon le temps dont dispose le professionnel, selon l’immédiateté ou l’urgence de la situation. Dans le milieu hospitalier, la charge de travail est telle pour les professionnels que le temps didactique dont ils disposent peut être réduit, voire absent. De plus, la transmission de savoirs dans des activités médicales est soumise à des contraintes éthiques qui limitent les marges de manœuvre didactique. La présence régulière des enseignants sages-femmes en stage aux côtés des étudiants permet de favoriser ce côté didactique pour faciliter la transmission des savoirs au cours des situations de travail rencontrées. Certains travaux montrent que des processus didactiques parfois très proches de ceux qui se passent en centre de formation sont au cœur des situations d’apprentissage en situations de travail.

A l’occasion des retours de stages, la sage-femme enseignante invitent les étudiants à parler des situations rencontrées pour les retranscrire en savoirs scientifiques. En tout début de cursus, lors du retour du premier stage, il est demandé à l’étudiant de rédiger une « situation d’étonnement », à partir d’un cas clinique rencontré. Puis, de façon régulière, des dossiers sont présentés à l’oral devant la promotion par un étudiant, soit à partir d’une commande de la sage-femme enseignante concernant des situations cliniques précises, soit selon le choix de l’étudiant lui-même. A partir de la 3ème année, les étudiants présentent dans le service de la maternité du CHU, lors du staff médical qui se tient tous les matins, les accouchements qu’ils ont effectués. Ils doivent argumenter leur prise en charge devant la communauté médicale (médecins, sages-femmes cadres du service, étudiants en médecine, étudiants en maïeutique) et répondre ensuite aux questions éventuelles que pose ce dossier. Ils apprennent à capter l'attention des autres et à repérer les attitudes qui leur montrent que leur propos n'est pas clair, tout en travaillant leur attitude au sein du groupe. Une sage-femme enseignante est présente et reprend en direct à l’issue du staff, si nécessaire les explications avec l’étudiant. Pour ces présentations liant savoirs scientifiques et synthèse clinique, les étudiants sont préparés par les enseignants sages-femmes à l’école lors d’enseignements dirigés et directement dans le service.

Cette pédagogie active mêle acquisition de connaissances scientifiques, apprentissage du raisonnement clinique, confrontation à « la vraie vie » dans le rythme quotidien des professionnels prenant en compte la réalité d’un service médical dans toute sa diversité (soignante, médicale, organisationnelle, technique, relationnelle, psychologique, sociale), libération de la parole dans les retours de stage où tout n’a pas pu être exprimé dans les situations de travail ou dans les échanges avec les professionnels, développement de capacités réflexives, travail collaboratif et développement de compétences en communication, avec l’objectif de favoriser l’articulation des différents savoirs. 

 

La recherche que nous allons présenter ici a été initiée au sein de l’équipe de l’Ecole de Maïeutique de Nîmes par deux des cinq formateurs et moi-même en commençant par des travaux de recherche en sciences de l’éducation, dont certains plus précisément à partir d’un simulateur d’accouchement actif et virtuel classifié de haute fidélité, sur lequel notre équipe pédagogique a initié un travail qui se voulait cohérent avec l’enseignement par simulation inscrit dans le projet hospitalo-universitaire développé par le CHRU de Nîmes en partenariat avec la faculté de médecine de Montpellier-Nîmes. C’est pourquoi, afin d’explorer cette articulation entre le monde professionnel et  la formation, nous nous sommes intéressés à un point particulier : l’activité des enseignants sages-femmes utilisant pour leurs séquences pédagogiques des outils technologiques perfectionnés tel qu’un simulateur d’accouchement interactif. En effet, si les pratiques d’enseignement bénéficient de technologies nouvelles modifiant l’environnement de formation, l’utilisation pédagogique par les enseignants de tels simulateurs perfectionnés n’a fait que très peu appel à la recherche par la discipline des sciences de l’éducation. Il est question de soulever du point de vue du chercheur, les questions théoriques auxquelles l’introduction de simulateurs d’accouchement haute technologie renvoie et que les pratiques actuelles interrogent, en se situant non pas dans les potentialités techniques du simulateur mais dans les démarches pédagogiques.

            Ce travail de recherche est développé au sein de l’équipe TF&D (Travail Formation et Développement) du LIRDEF (Laboratoire Interdisciplinaire de Recherche en Didactique pour l’Enseignement et la Formation) université Montpellier 2 et 3 en parallèle avec l’Ecole de Maïeutique de Nîmes avec comme visée principale le repérage et l’identification, chez des enseignants sages-femmes face à un simulateur d’accouchement interactif, des formes d’activité déployées et des effets sur leurs pratiques de formation en lien avec l’articulation des savoirs « scientifiques », « technologiques » et « professionnels ». L’étude a été construite autour de ces enseignants et elle se met en lien avec les travaux en cours d’Alain Jean (2013) sur les savoirs professionnels.

 

  1. Question de recherche

            L’étude s’est intéressée aux enseignants sages-femmes en situation d’animation de séances de simulation sur un simulateur interactif avec des étudiants en maïeutique de troisième année. Elle portait sur l’analyse de leur activité mobilisée au cours de ces séances, et plus particulièrement sur leur développement professionnel et les formes qu’il pouvait prendre autour de ce nouvel outil. L’idée était de suivre leur adaptation au simulateur et son utilisation en essayant de repérer les formes de savoirs transmises.

De façon plus précise, notre question de recherche se propose d’analyser et de comprendre comment les enseignants en maïeutique vont construire et développer leurs compétences pédagogiques dans et par leurs expériences de travail face à un simulateur d’accouchement haute technologie et comment ils vont produire des savoirs autour de ce simulateur. Comment s’y adaptent-ils et quelles fonctions lui attribuent-ils ? Quels éléments construisent leur activité et quelles en sont les évolutions au cours des séances ? Dans quelle mesure la simulation interactive peut-elle contribuer à les aider en termes de savoirs professionnels à transmettre ? Quelles formes prennent l’articulation des différents savoirs et leur transmission chez les étudiants en situation de travail simulée ?

Une approche des trois types de savoirs « scientifiques », « technologiques » et «professionnels » définis par rapport à la maïeutique dans un premier temps et mis en parallèle avec le concept de « savoirs professionnels » développé dans des études liées à la formation nous semblait incontournable pour alimenter notre question de recherche, sachant qu’il n’existe pas de consensus concernant ce concept et que notre apport venant de la formation médicale pouvait alimenter les débats.

 

Les hypothèses de travail évoquées sont les suivantes :

 

  • l’analyse de l’activité des étudiants faite par l’enseignant sage-femme au cours de séances de simulation permettrait de mettre en exergue le raisonnement médical  qui fait intervenir des connaissances (le savoir), l’application de ces connaissances théoriques à la situation clinique rencontrée (le savoir faire) et des aptitudes relationnelles (le savoir-être) et permettrait de vérifier plus particulièrement les connaissances en repérant celles qui ne sont pas conformes.
  • les différents outils didactiques du simulateur interactif permettraient à l’enseignant sage-femme de modifier des connaissances erronées pour les rendre plus conformes à la réalité.
  • le simulateur interactif entraînerait une transformation des activités pédagogiques des enseignants et l'introduction de systèmes techniques dans les situations d'enseignement-apprentissage agirait comme une valeur ajoutée à la formation.

 

  1. Méthodologie de recueil de données

Il s’agissait de mener en parallèle trois types de recueils de données autour du simulateur.

Le premier concernait l’activité déployée par les enseignants sages-femmes lors de l’utilisation du simulateur d’accouchement.

Le deuxième complétait de façon plus fine l’approche de l’activité de l’enseignant en situation au travers d’entretiens d’auto confrontation (Mollo, V. et Falzon, P. (2004)) menés après chaque séance de simulation dans le but de le faire verbaliser sur son activité déployée autour du simulateur.

Le troisième permettait une approche du côté étudiant au travers d’entretiens d’auto confrontation menés après les séances de simulation avec deux des étudiants de chaque séquence. Leur participation était sollicitée secondairement, sur des passages repérés comme problématiques par l’enseignant, afin de les laisser s’exprimer sur ce qui leur posait problème. Cette partie de l’étude en cours d’exploitation ne sera pas présentée dans cet article.

Notre étude ciblait l’analyse de l’activité mobilisée par ces enseignants en situation de simulation, et plus particulièrement la façon dont ils utilisaient la simulation interactive pour articuler les trois types de savoirs et donner du sens aux enseignements.

Pour finir, un parallèle a été fait avec des situations de formation réelles en salle de naissance qui se centraient sur les activités des sages-femmes en situation d’encadrement d’un étudiant effectuant un accouchement.

            Notre étude portait donc sur des données recueillies sur les lieux d’enseignement (école de maïeutique) et de travail (salle de naissance). Nous avons étudié la gestuelle et les discours des enseignants sages-femmes et des étudiants sur leur activité à partir de traces de cette activité au travers d’analyses langagières des situations de simulation filmées et des entretiens d’auto confrontation simples. Nous avons organisé trois enregistrements, suivis de trois entretiens d’auto confrontation avec les enseignants sages-femmes et de trois entretiens d’auto confrontation avec l’expression croisée de deux étudiants par entretien, soit six étudiants. Pour compléter la recherche, nous avons étudié les discours de sages-femmes de terrain, sur leur activité d’encadrement de deux étudiants en train d’effectuer un accouchement à partir de traces de cette activité, au travers d’analyses langagières de deux situations de travail enregistrées en audio pour des raisons de confidentialité.

Ces situations ont été enregistrées puis analysées selon une méthodologie qui sera développée plus loin dans cet article.

 

  1. Matériel d’étude : le simulateur d’accouchement : SIMone™

Le simulateur sur lequel nous avons travaillé est le simulateur d’accouchement SIMone™. Il représente un bas-ventre féminin avec une tête de fœtus. Il est équipé d’un écran d’ordinateur et d’un logiciel qui permet de sélectionner, parmi des cas cliniques déjà intégrés, le scénario d’accouchement d’une patiente. Le scénario d’accouchement sélectionné évolue ensuite selon les décisions prises par l’utilisateur. L’écran permet d’avoir le déroulement de l’accouchement en temps réel avec le rythme cardiaque du bébé, les contractions de la mère mais aussi de suivre en 3D la position et la rotation de la tête du fœtus dans le bassin. Il propose des situations dynamiques de suivi per natal et permet d’initier le caractère irréversible d’une prise de décision. La formation effectuée sur SIMone™ va donc partir des situations cliniques de parturientes déjà intégrées dans le logiciel et s’appuyer sur les différents outils didactiques que sont le partogramme, représentant l’ensemble des données cliniques et paracliniques de la surveillance d’un accouchement, le tracé du rythme cardiaque fœtal, le tracé des contractions de la parturiente, l’interface de visualisation 3D, le bassin et la tête fœtale. Nous l’utilisons en termes d’apprentissage de la mécanique obstétricale, de suivi, de gestion du travail et de prise de décision. Les enseignants sages-femmes vont devoir exploiter ces instruments pédagogiques et didactiques emboîtés qui complètent le système technique « simulateur » et donc adapter leur formation en prenant en compte les savoirs à enseigner et les savoirs pour enseigner (Etienne, 2009).            

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

  1. Cadres théoriques et concepts

Plusieurs cadres théoriques ont été retenus. Notre recherche s’inscrit dans le champ de la didactique professionnelle (Pastré, 2011), elle se réfère aux concepts de simulation médicale (Rapport HAS, 2012) et plus particulièrement celle développée en obstétrique (Macedonia, 2003 ; Silveira, 2004 ; Olaby, 2006 ; Moreau, 2007 ; Maslovitz, 2007; Gardner, 2008), de savoirs « scientifiques », « technologiques » et « professionnels » (Schön, 1994 ; Altet, 2008; Jean, 2013…) et complétée par le travail de recherche en maïeutique sur le simulateur d’accouchement de Bouchot (2012) qui avait comme idée d’approfondir le concept de « savoirs professionnels » (Raisky, 2008, Rogalski, 2003) en essayant d’identifier ceux qui étaient mobilisés par des étudiants en maïeutique lors du suivi de travail d’une parturiente. En parallèle, les concepts de « gestes professionnels d’ajustement » (Bucheton, 2009) et d’imprévu (Jean, 2009, 2012), que nous avions adaptés à la situation de travail de la sage-femme en salle de naissance  lors d’un précédent travail de recherche (Courtin, 2010) complèteront notre spécificité de la formation en maïeutique.

Nous pensons que l’articulation entre ces approches devrait permettre de croiser d’une part les préoccupations et les représentations des enseignants sages-femmes et d’autre part, leur utilisation, leurs pratiques d’enseignement et de formation à partir d’un simulateur interactif.

Concernant le concept de « savoirs professionnels », nous nous appuierons sur la perception énoncée par Jean dans son article soumis (Jean, 2013), qui après un  panorama des « savoirs professionnels » dans la formation, met en évidence qu’il n’existe pas de consensus concernant ce concept qui tourne autour de « ressources convoquées pour l’action et dans l’action ». On trouve diverses appellations comme par exemple : « savoirs d’expérience communicables », « savoirs d’action » (Van der Maren, 1995, Beckers, 2008), « tout savoir qui transforme l’expérience en connaissance » (Rogalski et Samurcay, 1992), « savoirs professionnels transmis par la culture et savoirs personnels construits à partir de l’expérience » (Perrenoud, 1996), « savoirs formalisés de la pratique » (Altet, 1996), « savoirs de référence » (Samurçay et Durey, 2004), « croyances et connaissances » (Crahay, Wanlin, Issaieva et Laduron, 2010).

Jean décline ensuite le terme de « savoirs professionnels » en trois catégories : « savoirs professionnels institutionnels », « savoirs professionnels communautaires », « connaissances professionnelles », catégories que nous avons adaptées à notre formation en maïeutique.

Les « savoirs professionnels institutionnels » sont associés aux compétences. Ils correspondent aux principales « ressources » nécessaires pour agir avec pertinence et compétence dans une situation de soins et elles sont identifiées dans notre référentiel de formation comme « les savoirs scientifiques et techniques, les gestes professionnels et les savoir-faire techniques, l’expérience pratique, les raisonnements cliniques, les savoir faire relationnels, la déontologie et l’éthique médicale... pouvant être combinés et mobilisés dans la mise en œuvre des pratiques professionnelles ».

Les « savoirs professionnels communautaires » correspondent à une pratique partagée par une communauté de professionnels mais, souvent implicites et rarement formalisés, ils se retrouvent dans les transmissions et les échanges oraux. Concernant la « pratique sage-femme », Bouchot (2012) a essayé d’identifier des « savoirs professionnels » mobilisés par des étudiants lors de séquences de simulation. Elle a repéré et défini neufs savoirs professionnels utiles pour développer les compétences requises au suivi per natal. Ils reposent sur des savoirs fondamentaux, des savoirs de pratique clinique comme les recommandations de bonnes pratiques ou les pratiques de références, et des savoirs pratico-pratiques comme des savoirs expérientiels personnels et/ou transmis par des pairs.

Les « connaissances professionnelles » sont propres à chacun, aux professionnels comme aux étudiants, futurs professionnels en construction et correspondent à ce qui a été acquis par l’étude ou la pratique, à la manière de comprendre, à la faculté de se les représenter, de les percevoir. Elles nécessitent une mise à jour et un réajustement constant. Elles sont personnelles, fortement ancrées mais aussi évolutives car chacun va les affiner par sa propre interprétation, les améliorer par son expérience, les compléter par l’intuition et le sens clinique développés grâce à cette expérience. Elles peuvent être assimilées à des croyances propres qui appartiennent au monde des représentations mentales relatives au vécu personnel et acquises par une variété de processus cognitifs : perception, apprentissage, raisonnement, expérience.

La simulation est un espace qui permet à l’enseignant sage-femme de mettre en situation professionnelle et en toute sécurité, les étudiants afin de voir comment ils utilisent les différents types de savoirs en construction. Lors de nos entretiens d’auto confrontation, nous avons vu que l’enseignant sage-femme repérait en parallèle aux « savoirs professionnels », des « connaissances professionnelles » plus ou moins éloignées de la réalité et parfois même erronées. Nous avons donc décidé de nous intéresser plus particulièrement à la façon dont ils allaient faire émerger des « connaissances professionnelles » en construction négatives, les repérer, les modifier et les lier aux savoirs « scientifiques », « technologiques » et « professionnels » pour les rendre plus conformes à la réalité, en utilisant un simulateur d’accouchement interactif.

 

  1. Méthodologie d’analyse

La méthodologie est basée sur l’observation du travail réel de l’enseignant sage-femme dont les traces de l’activité en séquences pédagogiques avec le simulateur ont été recueillies par un enregistrement vidéo. Puis les entretiens d’auto confrontation ont été orientés sur deux points particuliers :

- les « connaissances professionnelles » des étudiants que nous avons tenté de définir comme étant « des croyances propres à chacun, appartenant au monde des représentations mentales relatives au vécu personnel et acquises par l’étude ou la pratique grâce une variété de processus cognitifs : perception, apprentissage, raisonnement, expérience et étant évolutives car affinées par notre propre interprétation, améliorées par l’expérience, complétées par l’intuition et le sens clinique développés grâce à cette expérience » et plus particulièrement celles qui ont été repérées comme erronées.

- les imprévus dans l’activité de l’enseignant sage-femme générés soit par le simulateur lui-même, soit par son utilisation et la façon de les traiter.

           

Au-delà des discours spontanés produits par les enseignants confrontés aux traces de leur activité, les questions posées lors des entretiens d’auto confrontation essayaient de centrer les acteurs sur ce qu’ils percevaient des situations, sur la façon dont ils utilisaient les différents outils didactiques du simulateur, comment ils géraient les imprévus.

En nous appuyant sur la définition énoncée ci-dessus, nous avons envisagé la recherche présentée ici, comme une possibilité de repérer ce qui pouvait composer les « connaissances professionnelles » négatives en construction et comment elles pouvaient être réajustées au travers des analyses des discours de l’enseignant sage-femme sur son activité. Partant des neufs « savoirs professionnels » définis par Hélène Bouchot (2012) en lien avec le travail face au simulateur SIMone™, nous avons choisi d’en cibler un particulièrement en lien avec l’utilisation des outils didactiques du simulateur : l’image 3D, le bassin et la tête fœtale pour l’examen du toucher vaginal dans le cadre du diagnostic de présentation fœtale et d’engagement : le « savoir professionnel d’autoreprésentation materno-fœtale ».

            A partir des images vidéo, des verbatims des situations de simulation et des entretiens d’auto confrontations, mis en correspondances, nous avons effectué des analyses langagières et visuelles consistant à repérer des indicateurs langagiers et gestuels relatifs à chacun des trois concepts recherchés : « savoirs professionnels », « imprévus » et « gestes professionnels d’ajustement ».

Les méthodologies d’analyses ont été différentes pour chacun des trois concepts recherchés.

Celle relative aux « savoirs professionnels » et plus particulièrement aux « connaissances professionnelles » négatives a consisté à rechercher dans les discours des sages-femmes les indicateurs langagiers relatifs à la perception des « savoirs professionnels » erronés lors des entretiens d’auto confrontation, et les éléments pris dans les situations qui permettaient de détecter ces connaissances inadaptées. Sans présenter ici les grilles d’analyses, les expressions comme « Je vois qu’elles n’ont pas compris. », « On voit bien qu’elle est perdue… donc elle ne sait pas où elle en est. », « Elle m’a dit : on ne sent pas mieux que ça ? … c’est comme ça en vrai ? », « Je me rends compte qu’elle ne sait pas ce qu’elle recherche. », « Elles savent leur cours, elles savent les diamètres, elles savent la définition de l’engagement mais elles n’articulent pas les deux ensemble... », « Elles ne l’ont pas visualisé », « Ce n’est pas intégré… Je sens que ce n’est pas passé. », « Elle ne sent pas du tout… », « Elle n’est pas adaptée. », « Elle a du mal à… », « Ca tu vois… je n’avais pas intégré à quel point c’est un truc qui était difficile pour elles. », « Elles ont du mal à imaginer. »… étaient relevées car susceptibles de repérer des « connaissances professionnelles négatives ».

Celle relative aux « gestes professionnels d’ajustement » a consisté à faire verbaliser l’enseignant plus particulièrement sur les « actions » utilisant l’objet « simulateur interactif » qu’il a menées au cours de sa séance de formation, prenant la forme d’actes de langage associés à des actions gestuelles, et cela avec l’objectif d’articuler les différents types de savoirs « scientifiques », « technologiques » et « professionnels ».

Et enfin, celle relative aux « imprévus » a consisté à faire verbaliser l’enseignant sur l’activité déployée lors de la séance et plus particulièrement sur ses préoccupations et sa gestion d’évènements auxquels il ne s’attendait pas, en rapport avec le simulateur lui-même, c'est-à-dire l’objet technique.

 

  1. Présentations de quelques résultats

Au préalable, des entretiens menés avant la mise en place des séances de simulation ont montré que les enseignants en maïeutique avaient trois préoccupations majeures : le souci de la maîtrise de l’outil technique, le fait que les étudiants n’assimilent pas l’utilisation du simulateur à un « simple jeu irréel » et le temps pédagogique nécessaire aux séances qui est très long.

Suite à l’utilisation du simulateur doté d’un logiciel très complet, les auto confrontations confirment que la maîtrise de l’outil technologique reste pour les enseignants sages-femmes une préoccupation majeure : « Alors tu vois avec le recul et de le revoir et de me souvenir de comment ça s'est passé, je me dis que travailler sur des situations dynamiques comme ça en simulation pour le formateur c'est quand même… on s'expose, on se met en difficulté, on peut se mettre en danger entre guillemets comme on n'est pas dans une maîtrise complète de la situation (…) il faut s'ajuster en fonction des aléas et il y a une prise de risque quelque part donc il faut un peu maîtriser son truc, ce n'est pas évident tu vois, c'est moins facile que quand tu utilises le mannequin où tu sais exactement ce que tu vas proposer à l'étudiant comme situation. (…)  donc il y a une petite part de stress c'est un grand mot, mais ce n'est pas très confortable ».

 

Après avoir analysé les discours des enseignants à propos de savoirs professionnels mobilisés et construits, nous avons ciblé ceux en rapport avec les étudiants et ceux en rapport avec l’objet « simulateur », avant de les associer en utilisant le concept de gestes professionnels et d’imprévus. Nous avons regroupé les indicateurs en lien avec ces savoirs prélevés dans les situations de simulation en deux grandes catégories, d’une part l’enseignement avec le simulateur haute fidélité avec les modalités de son utilisation, les indicateurs pris dans la situation et leurs significations, les conséquences des actions de l’enseignant, ses propos au sujet du simulateur, ses difficultés, et d’autre part des éléments concernant les étudiants dont leurs réactions face à ce simulateur.

 

Les savoirs relatifs à l’enseignement avec le simulateur interactif apparaissent sous plusieurs formes.

Ils concernent les réflexions des enseignants sur l’utilisation de ces nouveaux outils didactiques et les transmissions de savoirs : « J'ai l'impression que j'ai un peu plus scindé les objectifs à chaque toucher pour les étudiants et j'ai l'impression que c'est un peu plus facile pour eux ». Ces réflexions se mêlent à une catégorie d’indicateurs concernant la gestion des étudiants en groupe ou en individuel face au simulateur : « Du coup, j'ai mis pause, et je fais revenir tous les étudiants pour faire un toucher», « Il n’y avait qu’un étudiant qui pouvait faire l’accouchement et l’expulsion. Donc en fait, je leur ai dit : est-ce que quelqu’un veut venir faire le dégagement ?…Et tout le monde avait envie…Donc du coup, tout le monde se regardait dans le blanc des yeux… ça a duré deux minutes jusqu’à ce qu’une étudiante se dise : bon, ben moi je viens. Je ne sais pas comment faire pour trancher parce qu’ils sont dix… donc, je ne sais pas, tu vois, comment faire… ça tu vois, ça je ne l’ai pas solutionné. ». Les enseignants expriment des difficultés dans l’utilisation de ces nouveaux outils didactiques ou des interrogations sur la façon dont ils ont agi lors de la phase d’apprentissage de l’examen clinique sur le simulateur : « Je vérifie après les étudiants alors qu'en situation réelle, je fais toujours l'inverse : j'examine avant et après je laisse faire les étudiants et là je les laisse faire… je ne sais pas pourquoi je fais ça. Mais en même temps, je les laisse cheminer, je les laisse réfléchir et après je les réamène à réexaminer s’il faut derrière pour vérifier. »

D’autres savoirs concernent les indicateurs permettant d’interpréter les phases d’apprentissage. Les enseignants sages-femmes ont construit des savoirs à propos de ce qui leur permet d’affirmer que les étudiants ont compris : « Là tu vois, elle a bien diagnostiqué l’engagement. », qu’ils ont ou non les bons gestes pour acquérir les bonnes sensations tactiles : « Elles n’osent pas appuyer sur le crâne pour sentir les sutures», qu’ils ont bien positionné ou pas leurs mains : « Tu as vu là, je lui replace la main… tu vois, je lui replace les mains… et je lui montre comment on fait une hyper flexion de la tête… et elle place mal ses mains, tu vois ! Je la reprends… Tu vois, elle ne se met pas du bon côté », qu’ils ont donné ou pas du sens à leurs perceptions en articulant les savoirs théoriques aux sensations tactiles : « Je voyais même des étudiants des fois qui voyaient bien comment était placée la tête, mais si je leur demandais où était le dos, ben ils mettaient le dos de l’autre côté ! ».

Les savoirs sur les étudiants représentent une autre catégorie de connaissances professionnelles. Ils sont à type de perceptions énoncées par les étudiants lors de l’examen clinique sur le simulateur et relevées par les enseignants, entrainant des remises en question : « Et en fait, tu as vu, les étudiants ils me disent : « ah ? Il faut appuyer quand même ! ». On a oublié à quel point quand même quand on explore, on est vraiment dans un contact qui est… je ne sais pas comment dire… il y a de la pression au bout des doigts et des fois, c'est quelque chose que je ne pensais pas forcément à dire aux étudiants… », « Et surtout, j’ai vraiment pris conscience sur la séance là, qu’avec le temps, j’ai oublié que quand j’examinais, et ben j’appuyais quand même sur la tête pour sentir les sutures et que du coup, ce n’est pas forcément quelque chose que j’explique aux étudiants, tu vois… eux ils touchent en surface… enfin, doucement, quoi… et en fait, il faut quand même chercher avec des pressions, il faut appuyer… et ça, ce n’est pas quelque chose que je dis en temps normal ».

Suite aux premières sensations et difficultés des étudiants, l’enseignant a déjà modifié son enseignement face au simulateur lors de la deuxième séance : « Je trouvais que la dernière fois les étudiantes, d'emblée elles ne sentaient pas les sutures, elles ne sentaient pas et j'avais l'impression qu'il y en avait certaines qui étaient un petit peu estomaquées de pas y arriver; alors là je me suis dit on va peut-être y aller progressivement déjà qu'elles sentent l'oreille, les épines tu vois, et y aller progressivement dans le ressenti et revenir sur le toucher suivant pour regarder plus les sutures, de le faire par étapes.»

On trouve aussi des réflexions sur les étudiants concernant le niveau d’apprentissage : « Tu vois, peut-être du coup cette image, dans ce cas là pour des 3e années, c'est trop difficile. », ou le repérage de postures négatives non facilitantes pour l’apprentissage : « Alors tu vois, au début, elle ne sentait rien du tout.  Elle était perturbée au début… elle ne disait rien… elle était sur le côté… et là, elle sent… elle regarde, elle sent bien et elle prend confiance… et tu vois, il y a de la discussion sur ce qu’elles ressentent…», « Je vois qu'elle est mal à l'aise parce qu’elle attend… et c'est vrai que cette patience, ce temps de patience, il faut arriver à le gérer : d'être là et d'attendre en 30 minutes, qu'il se dégage, et en fait elle est toute penaude, elle ne sait pas comment faire… ». Ou au contraire, les enseignants remarquent que la concentration des étudiants reste à un niveau très élevé pendant toute la durée des séances de simulation. Les étudiants mettent à profit lors du toucher vaginal sur le simulateur, un temps d’examen clinique long leur permettant un apprentissage de la mécanique obstétricale à travers les repères du bassin et de la tête fœtale beaucoup plus approfondi qu’en situation réelle où il y a une inhibition logique. « Elles sont dans leur préoccupation d'avancer le travail, de technique aussi. Je pense qu'elles sont très concentrées, elles sont préoccupées aussi de leur propre apprentissage (…) elles sont complètement dans l'apprentissage et elles ne peuvent pas tout gérer à la fois, elles sont vraiment centrées sur elles-mêmes puisque c'est le tout début. ».  En effet, en situation réelle, les étudiants ne peuvent pas se permettre ou n’osent pas des gestes suffisamment appuyés et longs pour avoir le temps d’assimiler les bonnes sensations tactiles face à une parturiente souvent algique[4], qui doit en plus être examinée par deux personnes l’une à la suite de l’autre : la sage-femme professionnelle et l’étudiante en formation. D’ailleurs une réflexion sur l’articulation des « savoirs technologiques » et des « savoirs professionnels » en situation réelle émerge des savoirs en construction de l’enseignant face au simulateur : « Mais c'est vrai qu'on peut même imaginer dans quel état elles sont quand elles examinent des patientes pour la première fois, comment elles ne peuvent pas être à l'écoute de la patiente aussi enfin… car concentrées sur leurs gestes… et en plus avec le regard critique de la professionnelle qui les corrige devant la patiente…C'est vrai qu'avec le recul, ça ne doit pas être évident. En plus elles prennent le temps, elles ne pourraient pas le faire en temps normal. »

On trouve des éléments construits autour de perturbations causées par le simulateur à travers des attitudes repérées par l’enseignant au cours de la séance : « Les étudiants entendent la patiente respirer et en fait, ils ne pensent pas du tout à l'accouchement et il y a un fou rire général et ils n'arrivent plus à … du tout à la séance… je ne savais pas quoi faire de ça. Je me suis dit : « bon je les laisse rire », tu vois… ! Et vraiment c'est le fou rire général et ils n'arrivent plus du tout… il y a une étudiante, elle en pleure !… et ils n'arrivent plus à travailler ! Bon, je me suis dit : « on ne va pas avancer… je les laisse faire et puis après, une fois qu'elles auront ri un bon coup, on pourra retravailler ». ».

« Alors là, elles étaient traumatisées de voir qu'on pouvait laisser le périnée amplié[5] : « Ah bon, on laisse comme ça ? »… je sens, tu vois, qu'elles sont gênées de voir ce périnée amplié. Quelque part tu te projettes aussi toi, si tu y étais quoi… Regarde ! Elles ne font que rigoler là… et c'est un fou rire de gêne. C’est bien qu'elle le lâche là parce que du coup, ça sera digéré quoi; mais je pense qu'on l'a tous eu ça, cette impression de se dire « mon dieu, c'est tout tendu, c'est très distendu, il faut faire quelque chose ! »… puis notre projection de femme aussi quelque part ».

 

            Tous ces éléments mettent en évidence des constructions sur la façon de mener la séance pédagogique, de réflexion sur la posture à adopter. Ces auto-évaluations réflexives des enseignants sont le témoin d’une démarche en cours d’élaboration de capacités en construction. Ces catégories d’indicateurs portent sur les savoirs en jeux et la manière de les faire acquérir. Nous retrouvons ici des savoirs liés à la didactique : de quelle manière peut-on enseigner ce geste particulier à partir de ce nouvel outil ?

           

Une analyse de contenu des verbatims des trois situations de simulation et des deux situations de formation réelles en salle de naissance enregistrées a été faite à l’aide du logiciel d’analyse sémantique Tropes.

L’objectif était de voir la part des termes et des expressions en rapport avec les savoirs « scientifiques », « technologiques » et « professionnels » utilisée par l’enseignant sage-femme en situation simulée d’une part, et la sage-femme encadrant des étudiants en situation réelle d’autre part. Pour cela, à partir des verbatims, nous avons classifié dans une grille ces trois catégories de terme à partir des critères suivants :

- pour le « scientifique », nous avons pris en compte dans le vocabulaire médical, les termes et expression théoriques, les termes de nature intellectuelle et/ou abstraite  (par exemple : « hauteur utérine, présentation céphalique, bregma, sous-occipito-bregmatique...), les termes et expressions qui sont en rapport avec la prise en compte du contexte dans lequel évolue la patiente,

- pour le « technologique », nous avons relevé des mots et expressions reflétant le côté concret et pratique (par exemple : « repères », « toucher vaginal », « gauche », « postérieur »…),

- pour le « professionnel », nous avons retenu les termes et expressions qui permettent de formuler un pronostic c'est-à-dire une appréciation de l’évolution de la situation et de prendre une décision d’intervention immédiate et/ ou planifiée, d’établir un diagnostic, de mettre en œuvre une démarche d’anticipation et de collaboration, d’établir un diagnostic (par exemple : « conduite à tenir », « analyse », « examen », « évaluer »…).

            Ensuite le scénario constitué des trois groupes sémantiques, c’est-à-dire des regroupements de mots et de classes d’équivalents représentant ces trois domaines a été traité par le logiciel Tropes. Pour effectuer l’analyse, le logiciel effectue un traitement complexe visant à affecter tous les mots significatifs dans ces catégories et à analyser leur répartition en sous-catégories.

 

Voici le tableau qui résume en pourcentage la part des trois domaines dans les différentes situations :

 

Domaine en %

 

Simulation 1

Simulation 2

Simulation 3

Accouchement à 4 mains 1

Accouchement à 4 mains 2

 

 

 

 

 

 

Scientifique

22.95

23.40

19.52

19.75

11.12

Technologique

41.58

41.50

42.81

28.40

31.85

Professionnel

35.47

35.10

37.67

51.85

57.03

 

            L’analyse nous montre que dans les situations de simulation, la part du vocabulaire employé par l’enseignant sage-femme appartient majoritairement au domaine « technologique », alors que dans les situations réelles, plus de la moitié du vocabulaire employé par la sage-femme est représenté par des termes que nous avions affectés au « professionnel ». La part du « scientifique » arrive en dernière position dans ces deux types de situation de formation.

Ensuite, nous nous sommes intéressés à trois grandes catégories lexicales : les verbes, les connecteurs et les modalisations. Parmi les différents types de verbes, les verbes factifs qui expriment des actions ont été retrouvés de façon majoritaire et similaire dans les cinq situations. Puis nous avons tenté de voir quels types de connecteurs (conjonctions de coordination et de subordination, locutions conjonctives) articulaient les discours des enseignants sages-femmes en simulation et des sages-femmes en situation réelle. La part des différents connecteurs nous a montré que les connecteurs de cause (« parce que », « puisque », « car », « donc », ...), qui permettent de construire un raisonnement, étaient prépondérants dans toutes les situations. Par contre, les connecteurs d’opposition (« mais », « cependant », « toutefois », ...) étaient beaucoup plus nombreux dans les situations réelles de formation. Ils permettent plus particulièrement à la fois d’argumenter, de relativiser et de présenter des points de vue opposés. Leur prédominance pouvant s’expliquer par le fait qu’en situation simulée, la sage-femme peut se permettre de laisser faire l’étudiant sans conséquence, contrairement à la situation de formation avec une patiente où elle va intervenir plus facilement, surtout pour exprimer un point de vue opposé de façon à faire rétablir immédiatement la situation. De plus, les consignes de travail ne sont pas données de la même façon en présence ou pas de la patiente.

Les connecteurs d’addition (« et », « ensuite », « puis »...) qui permettent d’énumérer des faits ou des caractéristiques sont eux prépondérants dans les situations de simulation, permettant à l’enseignant sage-femme de lier les différentes phases d’apprentissage qu’il développe avec les étudiants. Ensuite, parmi les modalisations (adverbes ou locutions adverbiales) qui permettent à celui qui parle de s'impliquer dans ce qu'il dit, les modalisations d’intensité (« très », « beaucoup », « fortement », ...) sont majoritaires dans les cinq situations, mais de façon plus importante dans les situations réelles montrant la nécessité d’influer de façon appuyée sur les gestes de l’étudiant pour qu’il rectifie immédiatement dans l’action.

 

L’étape suivante a consisté à rechercher dans les discours des enseignants sages-femmes, les différents « savoirs professionnels » identifiés par Hélène Bouchot (2012) cités précédemment et mobilisés lors des séances. Nous avons choisi de relever les données en rapport avec le « savoir professionnel d’autoreprésentation materno-fœtale » retenu pour notre travail pour ensuite cibler plus précisément les « connaissances professionnelles » erronées des étudiants qui étaient relevées par les enseignants. Ce savoir professionnel est relatif à l’acquisition d’une expertise clinique. Il permet de poser un diagnostic sur la patiente en travail pour élaborer ensuite un pronostic sur le déroulement et l’issue de l’accouchement. Son intégration permet donc d’établir un diagnostic de situation suivi d’un pronostic dont découlera un schème d’action efficace.

            Des indicateurs relevés par l’enseignant sage-femme montrent que certaines « connaissances professionnelles » en construction sont erronées.

Le premier type de « connaissances professionnelles » négatives repéré et relevé lors de l’auto confrontation : « Là, tu as vu ! Elle rentre toute la main… » concerne les gestes professionnels, et en particulier ceux de l’examen clinique du toucher vaginal. L’enseignant sage-femme les fait rectifier à l’étudiant : « Donc vous ouvrez bien le pouce à l’intérieur du doigtier quand vous allez examiner (…)  Donc le pouce, il ne rentre pas dans le vagin… ». L’étudiant examine seul la patiente comme en situation réelle et doit donner son diagnostic à la sage-femme, diagnostic issu de savoirs académiques associé à des sensations tactiles, un passage des « savoirs scientifiques » vers des « savoirs professionnels ». Les postures jouent un rôle important, l’enseignant sage-femme reste sur le coté, comme s’il était auprès de la patiente, posture de second plan mais de contrôle, regards vérifiant le geste clinique de l’étudiant, avec attente des impressions cliniques qui sont des constructions en cours devant être argumentées, raisonnées. Il s’agit bien ici de savoirs professionnels car ils sont adaptables à des situations et des classes différentes et aboutissent à des actions réfléchies, raisonnées et argumentées.

Le second type de « connaissances professionnelles » erronées est relevé par l’enseignant par des réflexions interrogatives des étudiants du type : « On ne rentre pas la main dans un toucher ? », « …Ca me paraît… grand !? », « Parce qu’on ne sent pas plus que ça en vrai ? », « Il faut appuyer pour sentir les sutures en vrai ? », « Mais il ne faut quand même pas appuyer trop fort sur un vrai bébé ? ». Les étudiants expriment des savoirs supposés ou imaginés par rapport à la réalité. Ces connaissances issues de la théorie ou d’expériences de stage encore trop peu développées, peuvent être à l’état de représentation de ce qu’ils imaginent, parce qu’elles ne sont pas encore assimilées.

Le « savoir professionnel d’autoreprésentation materno-fœtale » est défini comme une représentation permettant « la transposition inconsciente du ressenti tactile en une représentation mentale de la position fœtale dans le bassin maternel ainsi que de l’appréciation des conditions cervicales » (Bouchot, 2012). Cette représentation, indispensable au suivi de la patiente pendant le travail, se réalise par le biais du palper abdominal et du toucher vaginal. Notre étude a ciblé l’apprentissage effectué au cours du toucher vaginal sur le simulateur, examen clinique primordial qui permet de faire le diagnostic de la présentation fœtale dans le bassin pour avancer un pronostic quant au déroulement et à l’issue de l’accouchement. Le simulateur permet d’avoir en direct sur l’écran, la représentation en 3D de ce que les doigts perçoivent dans le bassin. Cette corrélation en simultané est une nouveauté pour l’apprentissage de la mécanique obstétricale dont la problématique réside dans le fait que la majorité des gestes à apprendre se situe à l’intérieur du bassin maternel. L’interface de visualisation permet de voir et de vérifier des gestes réalisés dans la réalité en aveugle. « L’impression de progrès avec du matériel de plus en plus sophistiqué suggère que ces nouveaux outils pédagogiques font plus et mieux que les anciens. » (Marquet, 2003). L’enseignant sage-femme fait travailler ce « savoir professionnel d’autoreprésentation materno-fœtale » en articulant la théorie de la mécanique obstétricale et la pratique clinique grâce à l’image 3D du logiciel. Au début de leur apprentissage, cette articulation est difficile pour les étudiants comme l’un d’entre eux l’exprime devant le simulateur : « C’est clair, mais c’est juste que moi, je ne sais pas si j’arriverai à sentir tout ça… ». Or la confrontation de l’image avec l’examen clinique n’apparait pas être un élément aussi facilateur que l’enseignant pouvait le penser. Il se rend compte qu’une étudiante n’a pas compris dans la façon qu’elle a de manipuler l’image 3D : «  Du coup, elle essaye de regarder là comment il est placé et comment on le visualise dans le bassin. Mais tu vois, je vois… elle le retourne dans tous les sens… elle ne sait pas par quel bout regarder… ». L’enseignant est d’ailleurs obligé d’intervenir pour remettre l'image dans le bon sens. Et dans un second temps, il utilise en complément une maquette didactisée d’un bassin et d’un fœtus pour parfaire les explications de la mécanique obstétricale alors qu’il pouvait être pensé que le caractère visuel de l'information du fœtus dans la filière pelvienne, associé aux sensations tactiles, possèderait des propriétés de traduction qui feraient sens et favoriseraient l’apprentissage. Pour l’enseignant, l’image 3D est incomplète car elle ne reproduit que la tête fœtale alors qu’il faudrait qu’il y ait aussi le corps du fœtus pour que les étudiants comprennent mieux : «...pour bien visualiser complètement, voilà. Si tu prends le fœtus et que tu leur montres vraiment où est le côté du dos, c’est évident pour eux qu’effectivement, c’est impossible. »

Faire acquérir ce savoir professionnel en associant l’image et le toucher vaginal est un genre pédagogique nouveau qui ne va pas de soi pour les enseignants habitués à des approches plus classiques. Ils l’expriment lors de l’auto confrontation : « Je ne savais pas comment on allait faire pour utiliser en fait l’écran et je n’étais pas très à l’aise avec ça. ». Des indicateurs qui permettent d’interpréter sa posture, des questionnements sur la manière de faire intégrer ce savoir apparaissent aussi : « Ce n’est pas évident de voir l'engagement j'étais un peu embêtée… pour elle ce n’est pas évident… je pense que c'était difficile (…) elle revient… ce n'est pas clair pour elle car elle le remet dans tous les sens… franchement ce n'est pas évident. Je comprends qu'ils soient en difficulté et puis c'est plus en train de les embrouiller qu'autre chose…(…) ce n'est pas évident, mais bon tu vois je la ramène à la clinique en lui disant : « la clinique, qu'est ce que vous avez senti par rapport aux épines ? ». Je ne sais pas après comment j'aurai dû…», «Tu as vu,  je n'ai même pas utilisé la 3D du tout du tout… Je ne sais pas pourquoi... », «Je ne laisse pas la 3D… J’ai l’impression que ça les embrouille quand même, en fait, ce truc (…) Je préfère aller leur montrer manuellement et leur faire sentir. ». Alors que ce n’était pas prévu, l’enseignant complète des différents outils didactiques du simulateur : « Parce qu’elles ont du mal à imaginer qu’elles peuvent sentir les épines… et puis je crois que le leur ai redis encore : « regardez quand la tête est au niveau des épines, il est engagé »,  je crois que je leur ai remontré avec le bassin et le fœtus. ». Tony Buzan, psychologue anglais qui a développé de nombreux concepts en termes d’apprentissage et d’organisation de ses idées, a mis en avant le fait que lorsque les fonctions cognitives sont stimulées par la visualisation spatiale et de la couleur dans l'apprentissage, ce qui est le cas avec l’image 3D du simulateur, le rôle de l'assimilation et de la mémorisation étaient décuplées. C’est l’articulation d’outils didactiques à plusieurs niveaux autour des trois types de savoirs étudiés qui ne semble pas évidente.

En plus de l’utilisation de la maquette didactisée, d’autres imprévus ont été relevés ou exprimés par les enseignants lors des auto confrontations. En effet, les séances pédagogiques ont montré une utilisation surprenante du simulateur par un enseignant qui effectue en simultané avec l’étudiante l’examen clinique sur le simulateur en guidant avec sa main, les doigts de l’étudiante à l’intérieur du vagin de cette femme robotisée afin de lui commenter en direct ce qu’elle doit rechercher et ressentir au bout des doigts. Une proximité de deux mains qui n’est pas possible sur des bassins d’accouchement classiques ou en situation réelle, sachant comme nous l’avons énoncé ci-dessus, que la problématique réside dans le fait que la majorité des gestes à apprendre se situe à l’intérieur du bassin maternel. En revoyant son activité en vidéo lors de l’entretien d’auto confrontation, l’enseignant sage-femme analyse la configuration du simulateur : « C'est là qu'on s'aperçoit que le simulateur au niveau de la vulve il n’est pas très fidèle à la réalité parce qu'on peut examiner à deux alors qu'en pratique on ne peut pas; voilà, mais par contre c'est aussi l'avantage puisque on ne pourrait pas le faire sur une patiente (…) tu ne peux jamais mettre tes doigts avec une étudiante pour montrer ce que tu ressens. » D’un défaut par rapport à la réalité, il a improvisé une technique de formation grâce à des « gestes professionnels d’ajustement » à partir de nouveaux outils didactiques, dans le but de favoriser l’apprentissage des sensations tactiles et de rectifier des connaissances professionnelles erronées. « C’est la première fois que je le faisais là, parce que là, je trouvais qu’il fallait les aider (…) C’est improvisé ! ». L’enseignant sage-femme part des « savoirs scientifiques » des étudiants, passe par des « savoirs technologiques » basé sur des sensations tactiles subtiles qu’il va guider pour aboutir à des « savoirs professionnels ». « Alors du coup, voilà… je lui guide les doigts… Donc là en fait, je lui ai fait sentir une suture, une fontanelle. (…) et après, je lui dis de se débrouiller à partir de la sagittale pour aller chercher l’occiput. (…) Je me dis, l’avantage que j’ai par rapport à la situation réelle, c’est que je peux mettre mes doigts avec l’étudiant. Donc j’en profite pour aller guider et introduire mes doigts dans la vulve, chose que je ne pourrais pas faire en situation réelle pour lui faire sentir… », « Alors je pourrais vérifier avec la 3D, sans examiner… en même temps, je me dis je vais les orienter… donc tu vois, je lui dis de suivre mes doigts et d’aller sentir... et puis en fait, je lui prends les doigts et je la guide sur les sutures et ça, c’est quelque chose que je ne peux pas faire en situation réelle. ». On trouve dans ces savoirs des types de constructions qui aboutissent à des organisations d’activités assez étonnantes comme cet examen à deux mains, montrant aussi que les savoirs ne peuvent pas être complètement apportés par l’enseignant puisque chacun doit les transposer en sensations cliniques. Ce type de savoirs aboutit à des pratiques d’apprentissage nouvelles qui semblent favoriser le « savoir professionnel d’autoreprésentation materno-fœtale ».

 

            Nous avons pu repérer ensuite dans les discours des enseignants sages-femmes, leur ressenti et leurs préoccupations secondaires au fonctionnement imprévisible du simulateur et entrainant des conséquences sur certaines de leurs actions. Ils expriment un malaise, des doutes et des inquiétudes : « J’étais embêtée parce que du coup, à l’entrée, il y avait un problème sur le logiciel (…) Je ne savais pas comment le dire… l’argumenter ça ! Donc du coup, je vois qu’il y en a une qui me pose la question. Je lui dis : oui, ben c’est comme ça… mais bon… c’était quand même euh… je suis retombée sur mes pattes mais je n’étais pas à l’aise ! », « En plus, je suis un peu embêtée parce que j’avais fait le cas toute seule et en fait, je me rends compte qu’il n’évolue pas comme… exactement... la stagnation, elle est plus longue que ce que j’avais prévu. Donc j’ai deux temps de stagnation, chose que je n’avais pas quand j’avais géré la situation, moi. Alors je ne comprends pas pourquoi d’ailleurs… Donc à chaque fois, la situation, elle est différente pour une même patiente. », « Je l’ai arrêté. Tu vois, le monito, il n’avance plus… et j’avais peur… », « Je suis embêtée parce que dans la situation précédente, ça avait bougé et là on est encore en stagnation donc là encore il y a une modification. Donc là je me dis : où est-ce que je vais ? Est-ce qu'elle va accoucher ? », « Voilà donc, j'ai été un peu déstabilisée quand même, bon… je ne sais pas s’ils l'ont ressenti ou pas les étudiants, mais voilà vraiment c'est déstabilisant pour le formateur,  je trouve … ».

Les imprévus en rapport avec le simulateur en tant qu’objet technique et en rapport avec son utilisation pédagogique sont étroitement liés. Face à ces imprévus, les enseignants en tirent des savoirs qui leur permettent de s’adapter, de maîtriser la situation, voire de programmer des actions qui vont leur être utiles dans la conduite d’une séance de simulation : « Et je me suis dis, si je laisse avancer, on n’aura pas le temps de faire tous les touchers, et on va vite se retrouver avec l’expulsion. Donc j’ai mis en pause… », « Je découvre avec eux…  D’ailleurs à un moment donné, j’étais persuadée qu’elle allait accoucher… et je m’asseois parce que je pense qu’elle va accoucher et je me dis ben non, elle n’est qu’à 6. Alors je me relève... bon, il faut s’adapter, quoi !... », « Tu vois,  je n’avais pas prévu… il est passé d’un coup en OP… et du coup, pour moi, j’avais encore le temps… c’est pour ça que je leur dis de venir vérifier rapidement l’orientation… et là, tu vois, je suis prise de cours… Ben tu vois, je ne sais pas pourquoi je n’ai pas mis pause ! J’aurais pu faire pause… et les laisser examiner tranquilles… Tu vois, je suis perturbée !! Ce n’est pas ce que j’avais prévu, alors je laisse faire… », « J’ai opté pour une autre stratégie sans savoir trop où j’allais. J’ai changé en cours de route ! … Alors c’est pour ça que je dis : je pense que… je pense que… parce qu’en fait, je n’étais pas très affirmative. »

En situation, l’enseignant sage-femme a géré ces imprévus de la sorte que s’ils n’étaient pas exprimés au cours de l’auto confrontation, ils n’auraient pas été détectables. Et d’ailleurs, les étudiants ne s’en rendent pas compte. L’enseignant confirme qu’il ne montre pas qu’il ne connaît pas la situation qui se déroule et qu’il improvise : « Mais je t’avoue que je ne sais pas ce que je vais faire. Je ne sais pas si je dois les accompagner ou pas, si je dois leur dire… Alors comme elles sont en binôme, je me dis : je vais déjà les laisser voir toutes les deux et puis après, je verrai ce que je fais. », « Je me dis : bon ben, je ne sais pas ce que je vais faire… j’invente ce que je vais faire…  « Tu vois, je réfléchis je vais faire le toucher et je me dis qu'est-ce qu'on va faire ? Tu vois la tête que je fais !! Donc je les laisse réfléchir, je les laisse parler entre elles comme ça, ça me laisse pas mal réfléchir aussi, ça me laisse le temps de voir ce que je vais faire… », « Je me dis qu'est ce que c'est encore que ce … Je me suis dit ça va nous emmener jusqu'où ce truc, cette situation ? C'est comme en situation réelle remarque, on s'adapte! ».

Parfois l’enseignant va se servir de l’image 3D pour s’aider lui-même : « J’ai mis l’image 3D parce que comme je ne suis pas du tout dans la maîtrise du temps d’expulsion, je voulais voir sur l’image s’il sortait rapidement… s’il fallait tout de suite que je dise à quelqu’un de venir ou si on avait le temps… Je ne sais pas du tout où j’en suis là dans la gestion de la séance. »

 

Ces préoccupations semblent aussi provoquer des constructions de savoirs qui sont fondées à la fois sur des expériences professionnelles, les enseignants sages-femmes ayant été des professionnels de terrain, et sur des expériences d’enseignement. Devant le simulateur, ces constructions se retrouvent dans la manière de provoquer et de maintenir la dynamique du groupe, la réflexion des étudiants et leur discussion en même temps que l’enseignant prend des décisions pour la suite de la séance face au cas clinique qui évolue en temps réel, dans la manière d’introduire des phases d’apprentissage intermédiaires et des techniques de formation innovantes, laissant les étudiants en autonomie ou les accompagnant de diverses façons. Les premiers résultats montrent des changements de pratiques et de ressources mobilisées mais également des postures d’étudiants étonnantes. Les enseignants peuvent en tirer des règles, des techniques, des manières de gérer, de s’adapter qui sont transposables à des situations de simulation et leur permettent d’articuler les différents types de savoirs en prenant en compte du « scientifique », « du technologique » et du « professionnel ».

 

Conclusion

Un programme de formation médicale par simulation de qualité requiert bien plus que la maîtrise technique des simulateurs. Concevoir et mener de telles situations d'apprentissage est un genre pédagogique nouveau et ce qui change, c’est la façon dont est transmis le savoir. A travers ces travaux de recherche, nous essayons de percevoir, chez les enseignants sages-femmes, comment la simulation interactive pourrait contribuer à repérer, produire et didactiser des savoirs. Nous pouvons imaginer qu’une étape intermédiaire est nécessaire afin que les savoirs professionnels des enseignants eux-mêmes en construction évoluent et soient affinés au fur et à mesure de l’appropriation de l’objet technique et de l’utilisation régulière du simulateur. En séance de simulation, ils sont amenés à adopter des stratégies pédagogiques de situations de travail, en même temps qu’ils maintiennent une dimension didactique nécessaire. Nous savons que la pratique est rendue possible par une pluralité de savoirs et le rapport entre théorie et pratique n’est pas seulement une question d’articulation mais plutôt de réflexion mêlant les trois termes plus complexes : le « scientifique », le « technologique » et le « professionnel » sur lesquels notre travail est engagé. Au-delà du respect des styles d'apprentissage stricto-sensu, l'enseignement sur simulateur interactif pourrait être envisagé dans la perspective de développer non seulement des savoirs, diverses habiletés gestuelles et cliniques, des capacités de raisonnement, mais aussi un repérage plus ciblé des connaissances et des gestes professionnels erronés en cours de construction des étudiants, puisque c’est sur ces connaissances de l’étudiant que l’enseignant va pouvoir travailler en les réajustant, en les modifiant. Si la complexité des situations réelles rend difficile le diagnostic qui permettrait de savoir ce qui était erroné dans la théorie que la pratique a utilisée, la simulation semble offrir un espace privilégié pour dépister ces connaissances professionnelles erronées.

 

 

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[1] Le titre « Universitaire » signifiant que l’établissement est lié par convention avec une Unité de Formation et de Recherche (UFR) médicale, et qu’en plus des missions de soins, il assure des missions de recherche et d’enseignement en recevant en stages des étudiants médicaux et paramédicaux.

 

[2] Une parturiente est une femme qui est en train d’accoucher.

[3] Le raisonnement clinique développé par les professionnels de santé est une manifestation de leur compétence à résoudre les problèmes posés par les patients. La performance du raisonnement clinique est tributaire de la qualité de l’organisation des connaissances (liens, niveaux hiérarchiques) et de la manière dont ces connaissances sont reliées entre elles.

 

[4] Qui ressent une douleur physique.

[5] Fortement élargi.